减张联合放疗与单纯放疗对预防胸肩部瘢痕疙瘩术后复发的临床比较

张亮平　颉黄峰

减张联合放疗与单纯放疗对预防胸肩部瘢痕疙瘩术后复发的临床比较

张亮平颉黄峰

目的 探讨外用皮肤减张器联合放疗及单纯放疗两种方法在胸肩部瘢痕疙瘩术后防治的疗效。方法 采用皮肤减张器减张联合术后放疗及单纯术后放疗两种方法对64例胸肩部瘢痕疙瘩进行治疗。外用皮肤减张器联合术后放疗组（A组）34例，瘢痕疙瘩术后单纯放疗组（B组）30例。A、B组手术后放疗时间、放疗剂量及疗程均相同，均为手术后即刻采用4～8MeV电子线进行照射，单次剂量2Gy，连续10d为1个疗程，总剂量范围20Gy。结果 随访12～36个月，A组治愈率为94.1%，B组治愈率为67.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 外用皮肤减张器减张联合放疗较单纯放疗对预防胸肩部瘢痕疙瘩术后复发具有更好的疗效，其作用机制值得进一步探讨。

皮肤减张器 瘢痕疙瘩 手术 放疗

瘢痕疙瘩是临床常见的皮肤创口病理性愈合类型组织，其主要临床表现为创口愈合后持续性瘤样增生并侵犯邻近组织、病程长达数年甚至数十年，常伴剧烈疼痛和难以忍受的瘙痒，不能自行退化。瘢痕疙瘩单纯手术切除极易复发，放疗可有效防止瘢痕疙瘩术后复发，但胸壁及肩部的瘢痕疙瘩复发率明显高于其他部位［1］，张力被认为是瘢痕疙瘩形成的重要因素。本院自2004年以来收治64例胸肩部瘢痕疙瘩患者，分别采用外用皮肤减张器减张联合术后即刻放疗及术后单纯放疗两种方法对其胸肩部瘢痕疙瘩进行治疗。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 自2004年1月至2014年1月，本院共收治胸肩部瘢痕疙瘩患者64例，按照治疗方法不同分为外用皮肤减张器减张联合术后放疗治疗组（A组）及术后放疗对照组（B组）。A组34例，其中男12例，女22例；年龄17～45岁，平均27.2岁。病程3～10年。致伤原因：毛囊炎7例，手术9例，外伤6例，原因不明12例。致伤部位：胸部24例，肩部10例。B组30例，其中男11例，女19例；年龄16～48岁，平均26.8岁。病程3～11年。致伤原因：毛囊炎6例，手术8例，外伤4例，原因不明12例。致伤部位：胸部21例，肩部9例。患者均表现为瘢痕生长超过原损伤面积，充血，质地坚硬，瘙痒及疼痛明显。入院检查瘢痕疙瘩范围为3cm×1.5cm～11cm×3cm、充血，明显突出于周围组织，瘙痒，个别瘢痕有破溃。

1.2治疗方法 A组患者在充分沟通后，术前1～3个月于瘢痕疙瘩周围外用皮肤减张器，促使患者瘢痕疙瘩周围皮肤松弛。为避免患者皮肤可能对较大的张力出现水疱等反应，初次使用时先使用较小的张力，待患者适应后逐渐增加减张器拉力，当患者瘢痕疙瘩周围皮肤明显松弛时，即可手术。术区常规消毒后铺巾，甲基蓝标记手术切口，1%利多卡因局部麻醉。根据瘢痕大小及周围正常皮肤移动程度设计手术方式。如瘢痕疙瘩较小，周围皮肤移动度较大，则完全切除瘢痕组织，松解周围正常组织后直接拉拢缝合；如瘢痕面积较大，全部切除后不能直接缝合，则行瘢痕内核切除，松解瘢痕周围组织后缝合。术中注意需充分游离瘢痕周围组织，缝合后切口边缘存在红白反应。5-0可吸收缝线间断缝合皮下，6-0尼龙线间断闭合切口。术后立即使用皮肤减张器固定于切口周围正常皮肤，进一步减轻缝合部位张力。术后当日以术区为中心，向外扩大2cm，以确保病变手术部位完全得到照射。采用4～8MeV电子线进行照射，照射中心的皮肤表面加一层补偿膜，以提高皮肤表面剂量，照射时注意保护周围正常组织，连续10d为1个疗程，单次剂量2Gy，总剂量范围20Gy。照射完毕后重新消毒照射区，无菌敷料包扎。换敷料时根据患者伤口周围皮肤松弛情况逐渐加大皮肤减张器对周围组织的牵拉，进一步减轻伤口周围的张力。术后7～9d拆线，拆线后继续使用皮肤减张器减张3个月。如皮肤减张器脱落，则需立即更换。如患者出现皮肤瘙痒不适，则暂停使用，待瘙痒消退后再行减张。B组患者则在术后立即放疗，放疗的剂量、疗程同A组，但术前、术后均未使用皮肤减张器减张。

1.3疗效标准 治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发者；有效：痛痒症状消失或基本消失，60%～70%皮损变软、变平，治疗结束后12个月随访未增大者；无效：痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但在12个月内又复发者［2］。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果 随访所有患者18～36个月，平均24个月。A组34例中治愈29例（85.3%），有效3例（8.8%），无效2例（5.9%）。本组病例总有效率（治愈+有效）为94.1%。B组30例患者中治愈18例（56.7%），有效3例（10.0%），无效9例（30.0%）。本组病例总有效率为66.7%。两组的总有效率差异有统计学意义（P＞0.05）。

2.2随访瘢痕宽度 治疗后随访患者64例，失访0例，随访率100%。A组患者治疗后瘢痕无明显增宽，但B组患者的瘢痕宽度较术后拆线时增宽明显。

3　讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合后所形成的过度生长的瘢痕组织，病理特征是以胶原为主的细胞外基质过度积聚及成纤维细胞过度增殖［3］。临床表现为色红、坚硬、痒痛不适、突出于皮肤表面的肿块，并向周围正常皮肤生长，其范围超过原始皮肤损伤范围。瘢痕疙瘩的发生常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系，甚至轻微外伤均可引起，好发生于前胸、耳垂、肩等部位。

瘢痕疙瘩单纯手术治疗效果差，术后复发率高达50%～100%，预防复发方法较多，如药物注射、放疗等。手术联合放疗治疗瘢痕疙瘩效果较可靠，其是目前瘢痕疙瘩的主要治疗手段之一，但有报道前胸、肩等部位的复发率远高于耳垂、颈部、耻骨弓上区等低张力部位［4］，考虑为手术后张力较大所致［5］。作者认为外用皮肤减张器联合术后即时放疗是治疗胸肩部瘢痕疙瘩的首选方法。术后使用皮肤减张器，可使切口边缘的张力分散到瘢痕周围组织，减少切口边缘组织的缺血缺氧程度，促进创面愈合。使用减张器还可提前拆除缝线，减轻组织的异物排斥反应，从而降低瘢痕疙瘩复发的可能性。

手术与术后即刻放疗亦是瘢痕疙瘩治疗不可缺少的环节。外科手术切除全部或大部分瘢痕疙瘩，可最大程度的减少成纤维细胞的数量、胶原及细胞外基质胶原等，为瘢痕疙瘩的后续治疗奠定基础，增加对放疗的敏感性。放射治疗同样发挥着重要的作用，其作用机制可能是X线破坏了增殖能力强的成纤维细胞。放疗时机的选择对瘢痕疙瘩的治疗具有重要的意义，首次照射时间越迟，复发率越高。由于成纤维细胞的增殖在手术后早期呈对数级别的增长，且对放射线的敏感时期为术后1周，故建议放射治疗最好在术后24h内实施。为减轻放疗对组织的损伤，作者使用小剂量多次照射的策略。

1 李杰,李絮茹.局部药物注射治疗胸背部瘢痕疙瘩1028例.人民军医,2014, 57（4）：446～447.

2 蔡景龙,张宗学.现代瘢痕治疗学.北京：人民卫生出版社,1998.106～161.

3 Ikeda M, Naitoh M, Kubota H, et al. Elastic fiber assembly is disrupted by excessive accumulation of chondroitin sulfate in the human dermal fibrotic disease, keloid. Biochem Biophys Res Commun, 2009, 390（4）：1221～1228.

4 Ogawa R , Mitsuhashi K , Hyakusoku H , et al . Postoperative electron beam iradiation therapy for keloids and hypertrophic Scars ： retrospective study of 147cases followed for more than 18 months.Plast Reconstr Surg,2003,111（2）,547～553.

5 Viani GA , Stefano EJ , Afonso SL , et al . Postoperative strontium-90 brachytherapy in the prevention of keloids , results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2009, 73（5）：1510～1516.

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