人工血栓抽吸在ST段抬高型心 肌梗死中的临床随机对照研究进展

张 彦，卢才义

（解放军总医院心内科，北京 100853 ）

人工血栓抽吸在ST段抬高型心 肌梗死中的临床随机对照研究进展

张 彦，卢才义

（解放军总医院心内科，北京 100853 ）

常规人工血栓抽吸能显著改善冠状动脉远端栓塞和心肌再灌注替代指标结局。然而越来越多的随机临床试验显示，与单纯的经皮冠状动脉介入治疗相比，常规人工血栓抽吸策略不能够减少短期死亡率及中长期随访心血管死亡、再发心肌梗死、休克、心脏衰竭复合终点。常规血栓抽吸可能与脑卒中发生率增加有关。因此，血栓抽吸术在ST段抬高型心肌梗死中不再作为常规策略推荐。

人工血栓抽吸；ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；临床研究

ST段抬高型心肌梗死（ST-s egment elevated myocardial infarction，STEMEI）经常由于斑块破裂血栓形成引起。血栓栓塞和预后不良相关。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention ，PCI）是改善STE MEI患者再灌注的有效手段[1]，是STEMI治疗的 金标准。支架植入可以提高再灌注率，改善中长期预后。

随着支架工艺、手术技术的改进和介入护理水平的提高，STEMI患者行PCI临床获益显著。临床治疗除了恢复冠状动脉血流外，我们更应该关注心肌微循环的重要性[2]。心肌灌注失败往往和心肌梗死面积扩大、室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、再发心肌梗死、心源性死亡相关。

PCI术后微血管损伤有不同的机制[3]，比如局部栓子的形成，氧自由基的产生，心肌细胞钙离子超载，细胞和组织间隙水肿，内皮功能不全，血管收缩及炎症。然而，远端栓塞更值得关注。血栓负荷是无复流现象的预测因素，同时也是心血管不良事件独立的预测因素[4]。

STEMI患者行PCI术，血栓栓塞和斑块碎片进入远端冠状动脉可能导致微血管堵塞和血流减少，与微血管再灌注失败相关，这也可能增加死亡率[5]。减少血栓栓塞，保持微循环通畅，成为近年来PCI治疗之外附属器械研发的主要目标。球囊和支架扩张初期常常容易形成冠状动脉远端栓塞，因此在球囊和支架扩张前使用血栓抽吸装置减少血栓负荷，可以减少无复流现象的发生。人工血栓抽吸由于简便易行，在临床中的应用日益广泛，60%PCI患者使用血栓抽吸术[6-8]。

而人工血栓抽吸术对STEMI患者临床短期及中长期疗效如何及安全性，是临床科研工作者关注的问题，一直存在争议[9]。

在刚刚过去的几年，发表了20多项关于STEMI患者行PCI加血栓抽吸术和单纯PCI的临床研究[10-12]。在临床试验中，对挽救心肌主要通过不同的参数加以评估，如冠状动脉造影心肌梗死溶栓血流（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、心肌灌注显色分级myocardial blush grade，MBG）、心电图ST段回落程度（ST-segmen t resolution，STR）、心功能、心肌梗死面积及临床生存结局[13-14]。

一些临床随机试验、注册登记研究及Meta分析显示，PCI术中行人工血栓抽吸，能够改善心肌再灌注的指标，如STR的快速有效的回落。TAPAS试验和EXPIRA试验及一些Meta分析结果显示，STEMI患者PCI术中行人工血栓抽吸术能改善心肌再灌注和手术结局，减少无复流现象的发生及远端血栓栓塞。

然而，血栓抽吸能否改善死亡率、研究亚组能否从中受益，对于不同的血栓负荷、不同的抽吸导管装置临床疗效有无差别，仍然存在争议。

1 早期随机临床研究及指南推荐

基于2个RCT试验和一篇Meta分析结果[11，15]，2011年ACCF/AHA/SCAI关于PCI指南、2012年ESC关于STEMI患者临床管理指南和2013年STEMI指南[16-18]，把直接PCI前行血栓抽吸术推荐为IIa类适应症。推荐级别基于TAPAS试验，该试验是一个单中心研究，把1071名患者随机分为直接PCI前行血栓抽吸组和单纯PCI组。研究结果显示，血栓抽吸加PCI治疗与单纯的PCI相比，30天绝对的主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）减少2.6%，心血管死亡（cardiovascular mortality ，CVM）1年的随访减少3.1%，但是这些指标在TAPAS研究中不是预设的终点。

2 最新的随机临床研究和指南更新

随后发表的Meta分析，支持血栓抽吸临床获益的证据并不明确。TASTE试验[19]，报道的结果与 TAPAS试验相反。TASTE试验是一个多中心、基于注册的随机对照试验，共纳入7244名STEMI患者，结果显示，血栓抽吸加PCI组，与单纯的PCI组相比，并没有减少30天的死亡率，1年的全因死亡率也并没有差别（分别为5 .3% 和 5.6%），也不能降低死亡、因心肌梗死再次入院、支架内血栓、靶血管重建、MACE的复合终点。

随后三个多中心试验，于其它的血栓抽吸试验相比，其中两个纳入更多患者，结果促成重新评估既往推荐级别。INFUSE-AMI试验[20]共纳入452名前降支近中段阻塞的STEMI患者，PCI前给予血栓抽吸并没有减少心肌梗死面积。

最近的TOTAL临床试验[21]是一个国际多中心、迄今为止纳入最多PCI患病人群的临床试验（共纳入10732名患者），随访180天，常规PCI加血栓抽吸组和单纯PCI组心血管死亡、再发心肌梗死、心源性休克、NYHA心功能分级分别为6.9%和7.0%（HR，0.99；95% CI，0.85-1.15；P =0.86），180天内主要终点合并支架内血栓和靶血管重建发生率两组之间分别为9.9%和9.8% （HR，1.00；95% CI，0.89-1.14；P=0.95），两组间的心血管死亡率相似，30天的死亡率分别为2.3%和2.8%（HR，0.83；95% CI， 0.65-1.06；P=0.13），180天的死亡率分别为3.1%和3.5%（HR，0.90；95% CI，0.73-1.12；P=0.34），两者30天内卒中发生率分别为0.7%和0.3% （HR，2.06；95% CI，1.13-3.75；P=0.02），随访180天的卒中发生率分别为1.0%和0.5%（HR，2.08；95% CI，1.29-3.35；P=0.002），常规血栓抽吸并没有减少心血管死亡、再发心肌梗死、心源性休克、伴心功能恶化的心衰等主要复合终点和靶血管重建率，反而增加了卒中的发生率。

然而TASTE试验和TOTAL试验的亚组分析提示，PCI术前行血栓抽吸治疗并不 能使高血栓风险STEMI患者、TIMI血流0-1级或前降支/前壁心肌梗死患者从中受益。

关于选择性患者选择性使用血栓抽吸术是否合理的问题，TOTAL试验研究亚型分析，包括患者年龄、是否患有糖尿病、冠脉血流分级、梗死位置、侵入性手术期间抗凝药物使用的类型，都没有就这问题提供足够的证据支持。血栓抽吸有助于改善病变总体状况、直接支架植入和支架扩张效果。也可以用于无复流情况下的补救措施。在总体缺乏显著效果和小的卒中风险的情况下，我们必须权衡个体患者是否从中潜在获益。

基于这些研究，PCI患者不再推荐常规血栓抽吸治疗（III级：无益，证据级别A）。由于选择性或者补救性的血栓抽吸治疗策略，潜在的临床获益数据不全，目前的推荐级别是（IIb级，证据级别C）。

3 结 语

STEMI患者行PCI治疗，常规人工血栓抽吸能显著改善冠状动脉远端栓塞和心肌再灌注替代指标，然而越来越多的研究表明，与单纯的经皮冠状动脉介入治疗相比，常规人工血栓抽吸策略不能够减少短期死亡率和中长期的心血管死亡、再发心肌梗死、休克、心脏衰竭、支架内血栓、靶血管重建率。常规血栓抽吸还可能与脑卒中发生率增加有关。因此，2015年ACC/AHA指南做出更新，血栓抽吸术在ST段抬高型心肌梗死中不再作为常规策略推荐。但是对于高选择性或者补救性血栓抽吸治疗是否使行PCI的STEMI患者临床获益，需要更多的临床试验加以证实。

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Routine manual thrombus aspiration can significantly improve surrogate outcomes of distal coronary embolization and myocardial reperfusion.However，more and more randomized clinical trials show a strategy of routine thrombu s aspiration can not reduce short-term mortality and the composite of cardiovascular death，myocardial reinfarction，shock，or heart failure in medium and long-term follow-up compared with percutaneous coronary intervention alone.Routine thrombus aspiration might be associated with an increased rate of stroke.As a result，thrombus aspiration can no longer be recommended as a routine strategy in ST-segment elevated myocardial infarction.

manual thrombus aspiration；myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；clinical research

R542.22

B

ISSN.2095-6681.2015.030.191.03