10公斤以下婴幼儿心脏直视术的体外循环管理

马 兰，王加利，张 涛，文 宇

·临床经验·

10公斤以下婴幼儿心脏直视术的体外循环管理

马 兰，王加利，张 涛，文 宇

目的 总结10 kg以下婴幼儿心脏直视术的体外循环（ECC）管理经验。方法 自2013年12月～2015年3月80例10 kg以下的先天性心脏病患儿在体外循环下行心脏直视手术。均使用进口婴幼儿中空纤维膜式氧合器和超滤器，晶体液和人血白蛋白液预充，浅或中低温中高流量灌注，心肌保护采用主动脉根部灌注HTK液，术中常规超滤和停机后行改良超滤。结果 ECC时间25～134（71±29．4）min，主动脉阻断时间20～106（51．8±21．1）min，心脏自动复跳76例，电除颤复跳4例，自动复苏率95%，转流过程平稳，全部顺利脱机。结论 合理的预充和血液稀释，合适的灌注流量和灌注压，加强液体出入量的管理，以及术中良好的心肌保护，是提高婴幼儿围术期成功率的重要保障。

体外循环；先天性心脏病；低体重；婴幼儿；心脏直视术

随着先天性心脏病普查工作的开展，越来越多低龄低体重的患儿被早期发现、确诊并有机会接受手术治疗，本院作为贫困地区14岁以下儿童先天性心脏病救助的定点医院，自2013年12月至2015年3月共完成10 kg以下的低体重患儿先天性心脏病直视手术80例，手术效果显著，患儿均康复出院。体外循环（extracorporeal circulation，ECC）作为手术过程不可或缺的重要部分，不仅要确保转流过程中患儿的生命安全和完成手术操作的的配合，而且影响到术后恢复［1］，现将心脏手术中ECC的管理情况做一回顾性总结。

1 资料与方法

1．1 临床资料 80例患儿，其中男43例，女37例；年龄2个月～28个月；体重4．7～10（8．5±1．4）kg。病种包括：室间隔缺损56（伴肺动脉高压43例），其中合并动脉导管末闭6例、卵圆孔未闭2例、房间隔缺损6例、右室流出道狭窄3例；房间隔缺损11例，合并动脉导管未闭6例；法洛四联症5例；完全肺静脉异位引流3例；肺动脉闭锁1例；心内膜垫缺损2例；右室双出口1例；三房心1例。80例患儿术前常规行x线胸片、心电图、心脏彩超检查，复杂畸形行三维CT重建检查明确诊断。

1．2 设备及预充 使用JOSTRA HL－20人工心肺机、TERUMRO BABY－RX膜式氧合器、宁波菲拉尔1／4英寸循环管道及婴幼儿血液微栓过滤器及MAQUET BC20 Plus血液超滤器。预充采用乳酸林格氏液，管道排气后加入10%人血白蛋白100ml，预充液体总量350 ml左右，预充液中加入注射用甲泼尼龙10 mg／kg、肝素10 mg。

1．3 ECC方法 常规胸部正中切口，经升主动脉、右房插管建立ECC，为减少预充的液体量，上、下腔静脉插管通过Y型接头与同一根静脉引流管连接。术前红细胞比容（Hct）高的紫绀型患儿在转机前通过静脉插管放血，术前Hct正常偏低的患儿提前预备新鲜的悬浮红细胞。均按改良超滤技术安装超滤器（动脉端连接微栓过滤器的顶端，静脉端连接氧合器的储血罐，两者之间串联一带侧孔的接头，侧孔处接三通并连接一双雄管，另一端与颈部大静脉套管针的输血通路相连）。转流开始后行常规超滤，待温度降至34℃阻断上、下腔静脉，待确定引流没问题后，阻断升主，通过主动脉根部灌注4℃的HTK液。根据疾病的种类和手术要求的不同，采用浅低温或中低温，中高流量灌注，平均动脉压维持在30 mm Hg以上。待心内操作完成后复温。停机后待血液动力学基本稳定后开始改良超滤。

2 结 果

ECC时间25～134（71±29．4）min，主动脉阻断时间20～106（51．8±21．1）min，常规超滤液量300～1 000（607．8±144．5）ml，改良超滤液量50～310（119．4 ±48．7）ml，液体负平衡率95%，液体负平衡量15～370（141．9±79．1）ml，转机过程中尿量0～200（14．1± 24．2）ml，停机时乳酸1．8～4．2（2．3±1．4）mmol／l，Hct 0．30～0．42（0．33±0．06），心脏自动复跳76例，电除颤复跳4例，自动复苏率95%，全部病例均顺利脱机。术后发生低心排综合征2例，急性呼吸窘迫综合征5例，急性肾功能不全1例。监护室停留时间1～5（3．2±1．6）d，呼吸机使用时间4～71（32．2± 16．1）h。所有患儿均恢复良好出院。

3 讨 论

由于体重低、年龄小、各系统器官发育不成熟及自身疾病造成的营养、发育差等特点，患儿对ECC的耐受力差。应根据小儿的病理生理特点建立更适用于小儿的个性化的、细致的ECC管理。

3．1 液体管理 婴幼儿体重小，预充量与血容量的比值大，对血液的稀释度大，造成大量的液体在组织间隙积聚，导致术后患儿的器官水肿，功能障碍，因此在ECC开始即行常规超滤。为了提高胶体渗透压，本组均利用10%的人血白蛋白预充，利用蛋白预充不仅提高了渗透压，减少了血液传染性疾病的发生，与新鲜血浆预充相比减少凝血因子和血小板的破坏。低体重婴幼儿ECC中除了要严格控制液体的入量，还要增加液体的出量，本组改良超滤在停机后待血液动力学基本稳定后开始，改良超滤时采用阻断超滤器的回血端（回储血器端）的管道，开放超滤器回血端与大静脉输液管连接的三通，此法在停机后改良超滤时①可以不影响术者继续操作；②及时拔管将上、下腔静脉引流管里的血回到储蓄罐；③补充血容量；④增加改良超滤的液体量。改良超滤可以减轻婴幼儿体外循环后的肺水肿、改善肺的顺应性和降低肺高压危象的风险［2］、有利于肺的通气和换气功能，使术后呼吸机辅助呼吸时间明显缩短［3－4］。亦有研究［5］认为常规超滤＋改良超滤比单纯常规超滤患儿术后可获得更稳定的血流动力学状态、输血更少，其气管插管时间、ICU时间和住院时间均明显缩短。婴幼儿肾脏滤过率低，稀释和浓缩功能差，因此达到ECC结束时的液体负平衡状态，可以减轻术后肾脏的负担，有利于患儿的术后恢复。

3．2 循环管理 婴幼儿新陈代谢旺盛，对氧及底物需求较高，但氧储备能力较差，不耐受缺氧，因此需要用高流量灌注和一定的灌注压才能保障机体重要脏器的需求［6］。灌注流量由机体温度和手术过程决定的。本组均是采用中、浅低温、中高流量灌注。低温转流的过程中，由于机体耗氧量减少，适当降低灌注流量也能满足机体代谢需求，而在复温和主动脉开放早期，则需采用较高的流量，一方面能够使复温快速均匀的进行，另一方面，也能迅速带走代谢产物，偿还氧债。本组在复温阶段均维持流量在120～200 ml／（kg·min），停机时乳酸1．8～4．2（2．3±1．4）mmol／l，转机中和停机后尿量满意，显示组织灌注良好，无一例患儿发生代谢性酸中毒。目前，很多文献报道［7－8］，婴幼儿在ECC中灌注流量比灌注压更为重要，由于婴幼儿的血管壁薄，管腔大，血管顺应性好，加上血液稀释，低温和体内儿茶酚胺浓度降低等因素，压力维持在30 mm Hg以上即可，避免大量缩血管药物的使用，影响组织的微循环灌注。一般情况下ECC过程中患儿的灌注压均偏低，但在本组中出现两例患儿血压高的情况＞60 mm Hg，在静脉引流通畅的情况下，温度变化快，尿量多，乳酸水平低，循环稳定，说明较高的灌注压力更有利于组织微循环的灌注。

3．3 心肌保护 HTK液对未成熟心肌的良好保护效果已得到业内的广泛认可，尤其是其安全停跳时间长达180 min的特点对需要阻断时间长的复杂心脏手术更为适用［9］。本组病例均是应用HTK液进行心肌保护，自动复苏率达95%，4例电除颤，可能与阻断时间短（均＜20 min）有关。但由于其灌注量大，灌注过程中尽量避免将冠状静脉窦流出的HTK液吸引至ECC，否则会引起低钠、高钾、血液酸化、胶渗压降低、血液稀释等。本组术后出现两例低心排，一例为完全肺静脉异位引流＋右位心患儿，另一例为法洛氏四联症＋右单冠状动脉患儿。可能与患儿术前病情复杂，年龄小，发育差和转机时间长等因素有关，术后经积极强心利尿等支持治疗，其中完全肺静脉异位引流患儿术后发生肾功能不全行腹膜透析治疗，患儿安全出院。可能是有效改善心肌水肿和肺水肿，使得左心室收缩功能增强，血压提高，心脏和肺脏的顺应性明显改善。此外，手术操作轻柔，避免过度牵拉，提高手术技术水平缩短转流和阻断时间，亦是重要的心肌保护方法。

综上所述，针对婴幼儿自身的生理特点和由疾病造成的特殊病理情况，在ECC过程中制订个性化的转流方案。合理的预充及血液稀释，复合超滤技术的应用，良好的心肌保护及重要器官组织保护是小儿心脏手术成功的重要保障。

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Extracorporeal circulation management for infants below 10 kg undergoing open heart operation

Ma Lan，Wang Jia－Li，Zhang Tao，Wen Yu
Chinese PLAGeneral Hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo summarize the management of extracorporeal circulation（ECC）for infants below 10 kilograms undergoing open heart operation．MethodsThere are 80 infants below 10 kg who received the open heart operations in our department from December 2013 to March 2015．Imported oxygenator and ultrafilterwere used in all patients．Crystalloid solution and albumin solution were used as the pre－filling solution．ECC was conducted with mild tomoderate hypothermia and median to high perfusion flow．The histidine－tryptophan－ketoglutarate solution was applied formyocardial protection through aortic root．Conventionalandmodified ultrafiltrationswere applied in all cases．ResultsThe cardiopulmonarybypass timewas 25－134（71±29．4）min．The aorta crossclamping time was 20－106（51．8±21．1）min．Sixty－fourpatients spontaneous resuscitated（94．2%）and electrical defibrillation was used in 4 patients．All children successfullyweaned from the bypassmachine and was stable during ECC．ConclusionManagementof consumables，pre－filling，perfusion and organ protection should be strengthened in the ECC of infantswith congenital cardiopathy whowere below 10 kg in order to reduce the occurence of postoperative complications and the death rate．Reasonable priming perfusion and hemodilution，suitable perfusion flow and pressure，management liquid of input－output，and myocardial protection were effective ways in ECC management of infants with congeniml heart disease who have low body weight．

Extracorporeal circulation；Congenital heart diseases；Low Body weight；Infants；Open heart operation

2015-04-05）

2015-04-23）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．09

100853北京，中国人民解放军总医院心血管外科