新生儿心内直视手术的体外循环管理

林剑兵，阮秀璇

·临床经验·

新生儿心内直视手术的体外循环管理

林剑兵，阮秀璇

目的 总结新生儿心内直视手术的体外循环（ECC）管理经验。方法 回顾性分析本院2013年4月至2014年12月28例新生儿心内直视手术的ECC情况。男性16例，女性12例；年龄7～28（13．8±9．6）d；体质量2．3～5（3．8±0．9）kg。所有患儿均在全身麻醉ECC下完成心内畸形矫治手术。其中常温不停跳2例，常温停跳16例，中低温停循环（MHCH）结合单侧选择性脑灌注（ASCP）10例。心肌保护均采用康斯特保护液（HTK液）。患儿均采用术中常规超滤（CUF）及术后加温式改良超滤（MUF），必要时联合零平衡超滤（ZBUF）。结果 ECC时间50～200（135±54）min；主动脉阻断时间0～188（105±68）min。所有病例在开放升主动脉后心脏均自动复跳，并成功脱离ECC。术后早期死亡2例，死亡率7．1%。结论 新生儿心内直视手术的ECC有其特殊性，各个环节合理、精细、优化的管理是保障手术成功的关键。

先天性心脏病；新生儿；体外循环

随着诊疗技术的进步，体外循环（extracorporeal circulation，ECC）心脏手术并发症发生率日益下降，但是新生儿先天性心脏病手术的ECC管理，仍是一个值得关注的课题。2013年4月至2014年12月本院共为28例新生儿实施了心内直视手术，现将术中的ECC情况进行回顾性总结分析如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料 一般资料 28例患儿中男性16例，女性12例；年龄7～28（13．8±9．6）d；体量2．5～5（3．8±0．9）kg。

1．2 病种分类 室间隔缺损合并房间隔缺损14例，完全性大动脉转位1例，主动脉缩窄或合并房／室间隔缺损及动脉导管未闭10例，完全性肺静脉异位引流1例，房间隔缺损合并动脉导管未闭2例。

1．3 麻醉和ECC方法 患儿均采用气管内插管静吸复合麻醉，ECC采用JOSTRA HL－20人工心肺机，动脉微栓滤器一体化氧合器（ALF－MO）TERUMO FX05婴儿型膜肺或 TERUMO RX05（日本TERUMO公司），宁波菲拉尔婴儿I型管道，DIDECO小儿超滤器。术中使用Medtronic Trend监测仪连续监测静脉血氧饱和度（SvO2）和红细胞比容（Hct）。以勃脉力A为基础预充液，加入50 ml 20%人血白蛋白、血液回收机清洗库存红细胞及甲泼尼龙（30 mg／kg）。预充完毕后及术中根据血气结果调整酸碱度，维持转流中Hct 0．28～0．30。

根据患儿病情，本组患儿施行常温不停跳2例，常温停跳16例，中低温停循环（MHCH）结合单侧选择性脑灌（selection cerebral perfusion，ASCP）10例。术中常规超滤（conventional ultra filtration，CUF）及术后加温式改良超滤（modified ultra filtration，MUF），必要时联合零平衡超滤（zero－balance ultra filtration，ZBUF）。

2 结 果

ECC时间50～200（135±54）min；主动脉阻断时间0～188（105±68）min；ASCP时间为22～53（30±7）min。升主动脉开放后26例（100%）心脏均自动复跳并顺利脱离ECC，术中无死亡。有1例患儿因病情危重延迟关胸。术后早期死亡2例，1例死于低心排出量综合征，1例死于严重肺部感染，死亡率7．1%。

3 讨 论

新生儿合并先心病常表现为危重症状态，其治疗一直是临床上的难题。本组先天性心脏病患儿术前均出现不同程度的心、肺、脑功能不全或衰竭，需要在新生儿ICU接受治疗。简单先天性心脏病患儿心内分流量较大导致心衰经精心内科治疗病情无改善或者不能脱离血管活性药物和呼吸机支持需要及时手术；复杂先天性心脏病患儿常合并肺动脉高压、心功能不全、脏器缺血缺氧等并发症更要及早手术治疗。

新生儿对手术及ECC打击的耐受性差，术中术后容易发生多脏器功能障碍。优化精细的ECC管理策略对患儿良好转归起着至关重要的作用。ECC过程中维持良好的微循环和机体内环境稳定是新生儿ECC管理的宗旨。笔者的经验如下：

3．1 充分的术前准备 术前采取有效措施纠正心功能衰竭，预防和控制肺部感染，加强营养支持及维持体内酸碱平衡，使患儿在经受手术创伤前的最短时间内达到“最佳状态”，是提高手术成功率的关键措施之一［1］。

3．2 体温管理 低温对凝血功能、组织代谢及免疫系统影响较大［2］。新生儿中枢神经系统和体温调节系统发育不全，保持正常的体温尤为重要。本组18例采用常温体外循环，避免了低温对患儿机体带来的不利影响，缩短ECC时间。对于停循环患儿考虑到既能为患儿提供安全有效的脑保护及脊髓保护，又能将低温所带来的不利影响降到最低，采用了中低温停循环（moderate hypothermia circulatory arrest，MHCA）结合ASCP进行脑保护［3］，鼻咽温降至24～26℃，直肠温度降至26～28℃，ASCP流量50ml／（kg·min），术后所有患儿未出现神经系统并发症。

3．3 优化ECC设备及管路和改良预充方案 新生儿要求ECC设备容积小、能精确控制流量、对血液破坏少、易操作、使用安全。本组28例采用JOSTRA HL－20人工心肺机，具备小泵头及液平面、微气泡监测，能充分满足新生儿对血泵的要求。通过将膜肺位置更加贴近患儿，管道合理化减少预充量。其中2例患儿应用TERUMO FX05膜肺进一步缩短ECC管路，实现了减少血液稀释和提供安全保障的双重目的［4］。采用勃脉力A预充减少基础乳酸负荷。采用费森尤斯血液回收机对库存红细胞清洗后再行预充及术中添加，降低血清钾、血糖和乳酸负荷。应用静脉引流负压辅助（vacuum assist venous drainage，VAVD）装置保持充分的静脉回流。

3．4 多模式超滤技术 新生儿肾小管短，酶系统功能不成熟，滤过功能较差及易脱水或水分过多。本组患儿采用多模式超滤技术浓缩血液，提高血浆胶体渗透压，减轻水肿，促进乳酸排泄，减少炎性介质水平。同时采用加温式改良超滤能更好的提高患儿Hct，减少ECC剩余血，还维持了停机后改良超滤时患儿的体温，保护凝血功能［5］。

3．5 心肌保护 新生儿心肌属于未成熟心肌，其高无氧糖酵解水平决定了需要缓冲能力强大的停搏液。本组患儿采用单次主动脉根部灌注冷HTK液50 ml／kg，灌注6～8 min，避免停搏液反复灌注造成心肌水肿，缩短ECC时间［6］。本组病例主动脉开放后均自动复跳，无严重心律紊乱，有4例发生房室传导阻滞患儿给予安装临时起搏器。

3．6 流量、氧合、血气管理 新生儿基础代谢高，氧耗高，需要高流量灌注。本组患儿常温应用流量150～200 ml／（kg·min）。对于紫绀型心脏病患儿，为减少氧自由基损伤，采用逐级增氧技术管理，即开始时以21%～30%的氧浓度（FiO2）提供氧合器的气体交换。随着转流时间的延长，逐渐将FiO2提升至60%，一般每2 min提升10%～20%。本组常温ECC患儿采用α稳态血气管理方法；对MHCA患儿，采用“改良”的pH稳态管理［7］，即当SACP时灌注流量很小时通过降低通气量减少CO2的排除，同时要适当提高氧浓度保证氧供。

总之，新生儿心内直视手术要求灌注师有良好的大局观，精细优化ECC管理的每个细节，包括设备材料选用，预充，灌注方式，脏器保护及联合超滤方式的应用等，才能有效降低围术期死亡率和并发症的发生率。

［1］ 苏肇伉，史珍英，孙爱敏，等．小婴儿危重先天性心脏病的急症手术［J］．中华小儿外科杂志，1998，19（5）：260－262．

［2］ Anttila V，Hagino I，ZurakowskiD，etal．Higher bypass temperature correlateswith increased white cell activation in the cerebral microcirculation［J］．JThorac Cardiovasc Surg，2004，127（6）：1781－1788．

［3］ 倪虹，杨璟，刘凤珍，等．中度低温脑灌注技术在婴幼儿一期主动脉弓部重建术中的应用 ［J］．实用儿科临床杂志，2011，26（13）：1042－1044．

［4］ Gomez d，Preston TJ，Olshove VF，et al．Evaluation of air handling in a new generation neonatal oxygenator with integral filter［J］．Perfusion，2009，24（2）：107－112．

［5］ 沈佳，张蔚，唐嘉忠，等．运用近红外光谱仪对不同改良超滤方式行质控分析［J］．中国体外循环杂志，2014，12（3）：145－148．

［6］ Liu J，Feng Z，Zhao J，et al．Themyocardial protection of HTK cardioplegic solution on the－long－term ischemic period in pediatric heart surgery［J］．ASAIO J，2008，54（5）：470－473．

［7］ 胡琳，周诚，陈剑锋，等．5kg以下婴儿一期矫治主动脉缩窄合并心内畸形的体外循环管理［J］．华中科技大学学报．2013，42（2）：234－236．

M anagement of extracorporeal circulation in neonatesw ith open heart operation

Lin Jian－bing，Ruan Xiu－xuan
Teaching and Researching Unit ofAnesthesiology，Clinical College of Fujian Medical University，Department of Anesthesiology，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou350001，China

ObjectiveTo summarize the experience of extracorporeal circulationmanagementof neonateswith open heartoperation．MethodsWe reviewed the clinical protocols of extracorporeal circulation（ECC）in 28 neonates with open heart operation in Fujian Provincial Hospital from April2013 to December 2014．The neonates included 16males and 12 females．The patientswere aged from 7 to 28 days，with amedian of（13．8±9．6）days；and theirweights ranged from 2．5 to 5 kg，with amedian of（3．8±0．9）kg．All cases underwent cardiac operation with ECC and generalanesthesia．The study included 2 cases underwentnormal temperature ECC onbeating heart，16 cases received normal temperaturewith cardiac arrest，10 caseswithmoderate hypothermia circulatory arrestand selection cerebral perfusion．Histidine－tryptophan－ketoglutarate（HTK）solution was used formyocardial protection．Conventional ultra filtration（CUF）and warm－keepingmodified ultra filtration were applied for all patients as well．Zero－balance ultra filtration was also used when necessary．ResultsThe ECC timewas 50～200min with an average of135±54min，aorta cross clamping time ranged from 0～188 min with a median time of 105±68 min．The heartbeat recovered spontaneously in all patients after cross clamping release（CCR），all patientswere successfully weaned from ECC．There were two hospital deaths（6．7%）．ConclusionThemanagement of extracorporeal circulation in neonates has specifial significance．Reasonable fine and optimalmanagement of each link during extracorporeal circulation is critical to the success of the operation．

Congenital heart disease；Neonates；Extracorporeal circulation

2015-01-20）

2015-01-30）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．02．10

350001福州，福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院麻醉二科