康复训练联合针刺综合干预对脑卒中后认知功能障碍的作用

唐桂荷 李钦文

(1.山东省济宁市梁山县馆驿卫生院内科 272612;2.莱芜市城区茶叶口卫生室 2711302)

2010年至2014年我们采用康复训练和针刺综合治疗脑卒中后伴认知功能障碍住院患者，探讨康复训练并针刺综合干预对脑卒中后认知功能障碍的疗效及对神经功能缺损和日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 (1)符合全国第四届脑血管会议制定的诊断标准［1］，经CT或 MRI检查确诊为脑卒中患者;(2)病情稳定后，神经症状不再发展;意识清楚，能够配合完成治疗及测;(3)首次发病，存在注意、记忆思维和言语等功能障碍，经简易精神状态量表［2］(Mini-Mental state examination，MMSE)评定存在认知功能障碍;(4)Hachinski氏缺血积分表［3］(Hachinski ischemic scale，HIS)评分≥7分;(5)发病年龄＜80岁;(6)患者或家属均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)脑卒中前有精神病史、失语、意识障碍、智能障碍或其它器质性病变;(2)合并心、肾功能衰竭或其它疾病的急性期。100例患者符合上述标准，男67例，女33例，年龄在45～76岁之间，平均60.8岁;其中脑出血47例，脑梗死53例。既往病史:原发性高血压病42例，有冠心病史15例，有糖尿病史45例，(合并冠心病、高血压病12例)，无明显病史10例。文化程度:大专3例，中学43例，小学49例，文盲5例。以诊断为依据，利用数字排列表将100例患者随机分为治疗组和对照组，每组50例。两组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型及文化程度，经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料表

1.2 治疗方法 2组患者都给予常规药物治疗，包括(1)神经保护剂:采用生理盐水250ml加胞二磷胆碱0.75g、三磷酸胞苷100mg、维生素 C 2.0g，静脉滴注;(2)脑水肿明显者，可用20%甘醇125ml，静脉滴注，每天滴注的次数可根据患者的病情而定;(3)对症处理:做好原发病及并发症的的治疗，脑梗塞患者可给予活血化瘀中药治疗，脑出血患者以调控血压、预防感染。

1.2.1 对照组 在上述常规治疗的基础上，加用运动疗法和认知训练进行康复训练治疗。(1)运动疗法有运动功能训练和ADL能力训练。运动功能训练:采用Bobath技术进行运动功能训练，具体方法详见文献［4］，主要包括床上体位正确摆放、正确卧位与坐位练习、坐位平衡训练、坐位与站位互换训练、站位平衡训练、步态训练、上下楼梯训练;ADL能力训练:包括更衣、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等;(2)认知训练:具体方法详见文献［5］，主要包括定向力的训练、综合分析判断及计算能力训练、推理训练、分类训练、语言训练;这些我们有专门设计表，有医师和培训家属共同完成，患者只要感到愉悦、不疲劳，随时家属都可与之交流训练，就如同做游戏一样。可根据患者具体情况进行运动疗法和认知功能训练交叉康复训练，每日1次，每次30～45min，15d为1疗程，中间休息2d，连用2个疗程。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用针刺进行干预治疗。(1)针刺穴位:百会、四神聪、神庭、风池、内关、神门、三阴交、足三里。(2)操作方法:患者取卧位或坐位，穴位常规消毒后，采用0.35mm×25mm毫针，先刺风池，进针时用长40mm不锈钢毫针，针尖方向微向下，向鼻尖斜刺15～30mm;再刺百会、神庭、前神聪，与头皮呈15～30度角，针尖快速向前刺入;左、右神聪和后神聪针尖向百会方向进针15～20mm，捻转得气;直刺内关15mm至手指末端麻木;其余穴位均按常规进针，平补平泻。(3)针刺的时间与疗程:针刺干预治疗脑卒中后认知功能障碍的时间越早，康复效果越好［6］，我们认为同运动疗法［4］和认知训练一样，一般情况脑梗死患者发病7～10d后，脑出血患者10～14d，只要患者出现认知功能障碍在生命体征稳定的前提下，可根据患者具体情况和需要随时可进行治疗。每日1次，每次留针30min，15d为1疗程，中间休息2d，连用2个疗程。

1.3 评定方法 采用洛文斯顿作业疗法认知评定量表(Loewenstein ocpcuational therapy lognitive assessment，LOTCA)［7］，主要包括项目有定向、知觉、视运动组织、思维运动、注意与集中;神经功能缺损与ADL能力测定分别采用神经功能缺损程度量表(neurological function deficit score，NDS)、Barthel指数(Barthel index，BI)评分，分别于治疗前24h及治疗后1个月进行LOTCA各项目、NDS、BI进行评定。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后LOTCA各项认知功能变化比较

2组患者治疗前LOTCA各项评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗1个月后，2组患者LOTCA各项功能评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与对照组同时间点比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

表2 2组患者治疗前后LOTCA各项评分比较(分，±s)

2.2 2组患者治疗前后NDS、BI评分比较 2组患者治疗前NDS、BI评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗1个月后，2组患者NDS、BI评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与对照组同时间点比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后NDS、BI评分比较(分，±S)

表3 2组患者治疗前后NDS、BI评分比较(分，±S)

注:与组内治疗前比较aP＜0.05;与对照组同时间点比较 bP＜0.05

组别 例数 N D S评分 B I评分治疗组治疗前 5 0 2 8.9 6 ±7.1 0 3 5.8 5 ±1 1.5 0治疗后 5 0 1 1.3 8 ±7.1 0 ab 7 2.9 6 ±2 0.4 5 ab对照组治疗前 5 0 2 8.4 3 ±6.8 0 3 5.9 2 ±1 1.7 0治疗后 5 0 1 7.2 0 ±8.2 0 a 4 9.5 0 ±1 8.1 5 a

3 讨论

3.1 祖国医学历代文献并无脑卒中后认知功能障碍这一名词，对于本病记载多散见于“呆病”“痴呆”“遗忘”“健忘”等范畴。《内径》中有“脑为髓海”。明代李时珍谓“脑为元神之府”，明确指出脑与精神活动有关。中医认为，其病在脑，与心肝脾肾等脏腑功能密切相关，其病因为髓海不足，失充失养，或气郁痰凝，血瘀火炎，清空被扰，清窍被蒙所致。西医学认为:脑卒中后认知功能障碍主要原因是脑卒中造成直接脑损害或局部脑血流量降低，使脑供血不足，导致脑组织缺血、缺氧、神经功能退化，神经细胞变性、软化和萎缩，影响了认知的结构基础。其发生可能与下列因素有关:脑卒中后由于大脑组织缺血缺氧，加速脑细胞功能失调，破坏了精神活动的完整性所致;由于脑卒中患者多伴有脑动脉硬化，在非脑卒中区，出现脑供血、供氧相对不足，代谢极为活跃的额叶、海马等，与智力、情绪、记忆有关的神经细胞及供血较差的脑深部结构对缺血尤为敏感，逐渐出现认知障碍的一系列症状［5］。还可能与下列危险因素有关:老年、文化程度低的脑卒中患者认知障碍发生率明显增高，这可能与其脑的可塑性明显降低，原有智能储备减少有关［8］，还与高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病等危险因素有关，由于这些危险因素可能引起反复脑微小血管病变、栓塞、痉挛、导致脑缺血、缺氧患者出现明显认知障碍，甚至发生血管性痴呆［9］。

3.2 针刺以“补肾益髓，醒脑开窍，宁心安神”为治则。百会为足三阳、足厥阴、督脉等多经脉交汇处，针刺百会有益气升阳，填髓充海，息风开窍，安神益智之力;四神聪能调阴阳，壮阳气，充髓海，且有补脑宁神之功;神庭可清利头目，安神宁志之效。现代医学认为［10］，百会、四神聪和神庭恰好位于与人的思维、记忆、精神密切相关的额、颞、顶三叶的投射区，针刺可引起神经和骨膜效应，影响和改善脑功能。风池具有醒脑开窍，明目益聪，宣畅少阳的功效;现代研究认为［11］，该穴位于大脑的额叶，与智力有关，针之有健脑益智之功。内关开心益智，宽胸理气，神门宁心安神，三阴交通调三脏，补气血、益肝肾，足三里有补气健脾养心，诸穴合用，健脾胃，益肝肾;肾主骨生髓，通于脑，有赖先天之本和后天之本的滋养。因此针刺早期介入，能够对认知障碍及BI等各项评分有明显改善作用，能够提高患者生活质量，延缓疾病的进展，改善患者记忆力、认知能力等方面有明显效果。其次早期认知训练通过视觉、听觉、触觉等给予声音、颜色物体等各项刺激，有利于提高残存神经细胞兴奋性，促使受损区产生功能重塑，形成新的信息、处理、加工、分析判断神经环路，最终促进认知功能改善。最后运动疗法通过影响神经系统各种基因与蛋白的表达，促进受损区血管再生作用，改善病损区脑细胞营养和代谢，改善微循环，保护神经细胞作用［12］，有利于脑卒中后认知功能改善;另一方面脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)与认知障碍成正相关［13］，而运动疗法干预脑卒中能够减少PSD的发生［4］，对已发生PSD患者也有良好的效果［14］，所以运动疗法能减少PSD患者的认知障碍的发生，也能改善患者的认知能力，有利于患者神经功能恢复和生活质量的提高。

3.3 本研究结果发现，2组患者 LOTCA各项评分及NDS、BI评分与组内治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后，治疗组的LOTCA各项评分、BI、NDS评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示治疗组通过对脑卒中后认知功能障发生的因素进行综合干预，因此疗效优于对照组。

综上所述，本研究结果表明，康复训练并针刺综合干预能改善脑卒中患者的认知功能，促进神经功能康复，提高ADL能力。

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