血液透析患者自体动静脉内瘘堵塞的原因及护理体会

2015-01-22 09:44赵金霞内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院血液净化室内蒙古通辽028000
转化医学电子杂志 2015年9期
关键词:内瘘动静脉自体

赵金霞 (内蒙古自治区通辽市科尔沁区第一人民医院血液净化室,内蒙古通辽028000)

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2014-01/2015-01使用自体动静脉内瘘进行血液透析患者98例,其中男46例,女52例.年龄22~88(平均58)岁,透析时间5个月~12年.原始发病有糖尿病、肾小球肾炎、高血压导致肾脏损坏及多囊肾等病症.所有患者均使用日机装血液透析机透析.透析为3次/周,4 h/次,血液流量为200~280 mL/min.

1.2 方法

1.2.1 内瘘观测 对98例采用动静脉内瘘透析患者应用彩色超声进行血管通路监测,了解内瘘瘘口的大小、血流速度、瘘口有无狭窄、血栓形成的发生.

1.2.2 内瘘阻滞的判断准则[1]①瘘一侧无震颤,接触时没有搏动,使用听诊器听诊时没有杂音.②碰触内瘘处时,震颤搏动减弱或者完全消失.③内瘘处泛红肿大,并且有明显的疼痛.④造瘘处的皮肤温度逐渐变低.⑤透析时的血液流量缺失甚至可能会消失.

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,行t检验,计数资料以%表示,行χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 患者情况 所有患者透析龄(8.8±5.2)年,超滤重量(2.58 ±0.2)kg,透析平均血压(140 ±15.11)mmHg.原发病患者为糖尿病52例,高血压病肾损害20例,肾小球肾炎26例,多囊肾2例,瘘口血流量(238 ±18.86)cm/s.

2.2 内瘘堵塞情况 所有血液透析者中发生内瘘堵塞9例(9%),其中男3例,女6例,平均年龄58岁.内瘘堵塞无自身原因的患者2例,因在同一部位反复穿刺而导致;血管条件差堵塞2例;过度超滤导致3例,其平均超滤量一般大于总体质的5%,药物影响1例,压迫不当1例.

3 讨论

血液透析的患者内瘘堵塞是由多方面原因引起的,可能是患者自身条件所限,也可能是由于护理方式不当造成.对于我院血液透析患者内瘘堵塞所发生的因素,我们给予了相应的护理预防建议[2].

3.1 血管条件差 因尿毒症患者的原发病如高血压、糖尿病等外周血管硬化、狭窄及内膜损伤等情况而导致动静脉内瘘的先天不足,穿刺针粗,穿刺前为充分评估血管,还有护理人员技术原因等均可导致穿刺失败.所以,对血管条件差的患者,在进行穿刺前,需要加强与患者之间的沟通,使得患者的精神有所放松、紧张心理逐步消除.注意在穿刺前观察伤口的愈合状况,进一步评估血管情况,如血管走向状况、血管管壁的弹性程度、透析前有无感染、狭窄以及其他并发症.禁止盲目行针,对有困难的穿刺患者,可以在短时间内于血管上方轻扎上止血带,或者在穿刺之前先进行局部热敷,使其血管充盈丰满.如果穿刺失败,出血肿胀,应立即拔针并固定好,冰袋冷敷.24 h后用50%硫酸镁湿热敷,并涂搽喜疗妥软膏消肿,如有硬结,可用喜疗妥涂搽按摩,2次/d,15 min/次.每日用远红外线照射护理.

在透析过程中注意观察血流量的变化,如果出现透析器或管路经常性凝血,内瘘穿刺困难,拔针后穿刺止血困难,手臂持续性肿胀等状况都显示内瘘处存在有狭窄的可能性.这些表现通常是通路功能衰竭的晚期现象[3].如果透析时血液流量缺乏通常表明内瘘动脉端产生狭窄或者是血栓已经形成.在透析时,静脉压力太高或者是内瘘所在的地方出现肢体疼痛时,则表明内瘘静脉端血管出现狭窄或者是形成了血栓.所以在透析过程中要严密观察机器的动脉压、静脉压、跨膜压等压力值的变化,发现异常立即报告医生,采取相应措施.

3.2 多次进行定点穿刺 反复长期定点进行穿刺很容易在穿刺部位形成假性动脉瘤,引起血管内膜损伤,导致血栓形成.对于此方式要对其护理人员进行指导.通路血管是长期血液透析患者的生命线,内瘘穿刺要具有计划性进行.通常从内瘘的远心端进行绳梯式穿刺,不能在吻合口附近进行穿刺.内瘘动脉端采用离心穿刺方向以及向心穿刺方向交替反复进行.内瘘反穿要求离吻合口>3 cm.顺穿要求穿刺点离静脉回路穿刺点>5 cm,反穿是离心方向;顺穿是向心方向.王质刚[3]的研究表明,进行顺反交替穿刺,不仅会减少内瘘假性动脉瘤的产生以及狭窄的发病率,而且可以增加穿刺的范围大小,从而能够使得内瘘的使用寿命最大限额的延长.

3.3 过度超滤 本研究过度超滤的患者有3例.过度超滤指患者的脱水总量超过了身体总质量的5%,而当脱水的质量大于总体质量的6%~7%时,容易引起患者低血压症状[4].低血压会使循环使用的血流量迅速减小,导致血液浓缩,从而形成血栓,进一步导致内瘘堵塞.所以对新开始透析的患者,讲授观察干体质以及调控干体质增加的重要性,与此同时,教授患者如何控制干体质的方法,并且每日称量体质量,根据每日的体质量变化调节饮食习惯.患者在两次透析期间的体质量增长不超过5%为宜.

3.4 药物因素影响 促红细胞生长素的应用使红细胞比容上升,增加血栓形成的危险,定期对患者进行血细胞分析监测,如血色素升高明显,可调整促红细胞生长素的用量,防止内瘘堵塞的发生.

3.5 压迫不当 本研究有1例患者压迫时间过长,造成内瘘闭塞.透析结束后,压迫穿刺点止血尤为重要,特别是新瘘在使用期间,不仅得要达到止血的目的,而且不能完全阻止血流.压迫部位要准确,压迫点是血管进针处而不是皮肤进针处.压迫的力道不要太紧,以不出血而且在动脉端压迫点近心端能触摸有血管震颤音为宜.通常压迫15~30 min.对于凝血机制比较差的患者来说可以适当的延长其压迫时间.

总而言之,自体动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线,患者需定期进行彩色超声检查,如发现并发症及时处理.保持内瘘的正常运作和长期通畅防御治疗极为重要,患者需要定期进行健康知识教育指导,并且增强其自我保护和自我护理能力.医护人员对患者要认真评估,进行护理预防,延长透析患者内瘘使用寿命,从而提高透析患者的生存质量.

[1]王 娜.98例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床护理体会[J].中外健康文摘,2013,10(10):261-262.

[2]查 丽,姬广翠.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理体会[J].中华现代护理学杂志,2010(32):743-744.

[3]王质刚.血液净化学[M].第三版,北京科学技术出版社,2010,10-133.

[4]冯婉娜,谢美珍,钟宇芳,等.血液透析相关性低血压的观察及护理[J].实用护理杂志,2004,18(5):9-10.

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