输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效观察

周国云 诸葛文嵩 郑发前 丁超 胡国标

输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效观察

周国云 诸葛文嵩 郑发前 丁超 胡国标

目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床疗效。方法 应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石117例。结果 104例成功腔内碎石，成功率88.9%；结石移位入肾脏而留置双J管行体外碎石治疗12例；1例输尿管狭窄上镜困难放弃手术，输尿管穿孔2例。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术是治疗输尿管中下段结石安全有效的方法。

输尿管镜 输尿管结石 气压弹道碎石术

随着泌尿外科腔内治疗技术的发展，输尿管镜碎石术已成为许多输尿管结石患者首选的治疗方法［1］，具有微创、痛苦小、恢复快、住院时间短、费用相对较低、直视下观察更准确等优点。作者自2011年1月至2015年1月行输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石117例，疗效满意。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组117例，男76例，女41例；年龄23～74岁，平均39.7岁。病史3d～2年。输尿管中、下段结石101例、上段结石16例。其中体外冲击波碎石（ESWL）后形成输尿管石街6例。双侧输尿管结石6例。结石大小0.8cm×0.9cm ～1.0cm×2.1cm。

1.2治疗方法 89例患者采用硬膜外麻醉，28例采用全麻。取膀胱截石位，健侧大腿稍低。直视下经尿道插入F8/9.8输尿管硬镜，向患侧输尿管口插入F4输尿管导管，在液压灌注泵的间断水压扩张下，沿输尿管导管插入输尿管镜，越过壁段后，关小或关闭水压，以输尿管导管为先导，边进输尿管导管边进镜。发现结石后，拔除输尿管导管，插入直径0.8mm或1.0mm气压弹道碎石探杆，其前端压结石于输尿管壁上，启动碎石机碎石，将结石破碎＜3mm即可自行排出，较大碎石用取石钳椎入膀胱，术后自行排出。拔出探杆，留置斑马导丝，取出输尿管镜，沿导丝置入F5～7双J管，输尿管镜观察膀胱内双J管位置正常后留置导尿，结束手术。术后常规应用抗生素，术后1～2d拔除导尿管。

2　结果

本组117例输尿管结石患者中，104例成功进行管腔内碎石治疗，成功率88.9%。12例输尿管上段结石移位入肾脏而留置双J管，术后ESWL成功排石。1例输尿管下段狭窄上镜困难放弃手术治疗，术后3d转院治疗。2例输尿管中段、1例输尿管下段穿孔，结石已碎，成功留置双J管，未行开放手术，术后4～6周拔除双J管，B超检查或腹部X线摄片（KUB）提示结石均已排净。97例患者随访，未发现输尿管狭窄及梗阻等并发症的发生。

3　讨论

3.1进镜方法 输尿管镜进入输尿管有三种方法 （1）在液压灌注下通过水压冲开输尿管开口后，采用直接抖动法进镜，适用输尿管口较大者。采用此法进镜17例。（2）在输尿管镜下找到患侧开口，置入F4 输尿管导管，在其引导下内旋180°进入输尿管。采用此方法进镜100例。（3）插入导丝后直视下沿着导丝外侧进入尿道、膀胱，然后找到输尿管口进镜。本组病例未采用此法进镜。

3.2气压弹道碎石 气压弹道碎石术是［2］通过压缩气体产生能量，驱动碎石机手柄里的子弹，子弹体脉冲式冲击能量经碎石探杆传导给结石从而达到碎石效应，设备价格低廉，碎石直接、快速、无热效损伤，是一种安全高效的方法。其作用主要是机械力，无任何波传，故对人体无害。适应证：输尿管中、下段结石是第一选择［3］，双侧结石可同期处理。输尿管结石有下述情况也可选择输尿管镜气压弹道碎石术：（1）行ESWL失败的输尿管结石。（2）结石停留于输尿管时间＞2周，B超检查和KUB证实结石已碎但不能排出。（3）ESWL后的输尿管石街。（4）伴有明显肾积水或肾功能不全。（5）过度肥胖且ESWL定位困难。（6）结石并发输尿管上皮肿瘤。（7）X线摄片阴性的输尿管结石。结石部分或全部上移至肾盂、肾盏内是输尿管镜治疗输尿管上段结石不成功的主要原因。防止结石上移的方法是：窥镜到达上段时减少灌注液体量，或停止灌注，在导丝引导下推镜，及时放出灌注液以避免结石远端高压，对术前泌尿系B超、IVU检查发现结石上方存在明显输尿管扩张的患者更应注意，尽量钳夹取石，碎石时探杆不宜直接对准结石下端，而是对准侧面碎石，侧摆输尿管镜，将结石抵于输尿管壁碎石，且尽量采用低能量、低频率碎石。另外，头高臀低位、套石网篮固定结石后碎石、EMS第三代弹道超声波碎石清石系统等的应用可减少结石上移，提高手术成功率。本组中16例上段结石术中有12例结石滑回肾脏，发生率75%，留置双J管，术后ESWL成功排石。作者认为上段结石不是经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的首选治疗方法。输尿管扭曲和结石远端输尿管狭窄影响碎石效果。扭曲多见于输尿管中、上段，此时引导管无法上行，图像显示为“盲端”，特别是液压灌注较大时。扭曲原因有输尿管收缩、呼吸引起、肾积水等，其中输尿管收缩、呼吸引起的可通

过改善麻醉、减慢呼吸来克服。遇扭曲时推镜的技巧是：把液压关小或完全关闭，换插斑马导丝，超出镜端3～5cm，使前方输尿管伸直，然后进镜，继续插入导丝后再进镜。按扭曲方向不同，改变患者体位与调整窥镜角度相配合，让患者头低位、健侧大腿放低有利于操作。本组中21例，输尿管扭曲经上述方法处理后成功进镜碎石。输尿管狭窄以下段多见，可分为环形隔膜狭窄、节段性狭窄、多段狭窄。对于环形隔膜和轻度节段狭窄，可采用输尿管镜体边扩张边上镜的方法。此时动作宜缓慢，边旋转边进退，避免暴力和动作幅度过大。手术瘢痕狭窄，镜体难以扩张，可采用球囊扩张后上镜。放疗后输尿管狭窄硬化，确实无法上镜，应终止手术。对于息肉包裹结石引起的狭窄，可用镜头抵近息肉，稍加大灌注水压，耐心找到结石，然后碎石取石。息肉影响视野时，可先钳取部分息肉再碎石，也可用输尿管电凝钩经输尿管工作通道置入，息肉被汽化后输尿管镜可顺利通过，并能观察到结石再碎石。

3.3并发症防治 掌握熟练的操作技术是避免并发症发生的关键。作者认为：（1）严格按照操作规程，把握手术适应证。（2）在进入输尿管口时，将镜尖向内旋转按前后抖动法入镜，较易插入且视野清晰，可避免用力下压而损伤壁间段黏膜。（3）操作时间＜45min，避免多次进出镜造成输尿管黏膜水肿和损伤。（4）出入镜避免暴力或动作幅度过大，在入镜时感到管壁同向推动皱折时不能强行入镜。一旦出现并发症，若处理有难度应及时会诊，在减少损伤、保护肾脏及其功能的原则上尽快采取措施恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路。输尿管穿孔时，如结石已清除，灌注液体漏出不多，可放置双J管结束手术，否则应中转开放手术。严重的输尿管黏膜撕脱伤和断裂者应开放手术，根据损伤程度可采用输尿管吻合、输尿管膀胱再植、回肠代输尿管、自体肾移植、肾切除等手术［4］。作者建议采用自体肾移植术，因与回肠代输尿管相比，更符合生理，远期并发症相对较少。（5）将留置双J管患者的信息进行登记［5］，并随时提醒患者，防止“遗忘拔管”，避免医疗纠纷。

1 杨松泽，叶烈夫，应惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究.临床泌尿外科杂志，2010，25（1）：16.

2 Grag S， Mandal A K， Singh S k， et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones： a prospective comparative study.Urol Int，2009，82（3）：341～345.

3 陈孝平.外科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2011.841.

4 夏术阶.微创泌尿外科手术并发症预防与处理.第一版. 北京：人民卫生出版社，2013.162.

5 郭晓建，杨丽珠，梁丽莉，等.体外冲击波碎石术治疗双J管石垢致拔管困难者的疗效分析.中华泌尿外科杂志，2014，35（11）：854.

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