运动相关性骨挫伤与隐匿性骨折的MRI评价

孙秋德

（解放军107医院影像科，山东烟台264002）

运动相关性骨挫伤与隐匿性骨折的MRI评价

孙秋德

（解放军107医院影像科，山东烟台264002）

运动损伤中，由于膝及踝关节的结构及功能特点，容易发生损伤。MRI具有多参数、任意方位成像且对骨肌软组织分辨率高的优势，能准确显示骨挫伤及隐匿性骨折，避免因X线平片及CT漏诊或误诊从而延误治疗引起的严重后果。本文旨在探讨其MR诊断及其临床价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料 90例患者，男58例，女32例，年龄18－33岁，平均22.5岁。均有运动训练中受伤病史，主要的运动为军事训练伤（5km越野、跨障碍运动、折返跑、跳跃等）60例，体育运动（排球、足球、蹦床及长跑等）中受伤30例。主要临床症状为受伤关节部位出现不同程度的肿胀、疼痛、压痛及功能障碍。所有病例伤后6－24h行经X线及或CT检查均无阳性发现。MRI检查时间自外伤后3d－14d，平均6d。55例间隔1－18个月后随访复查。

1.2 检查方法 X线采用膝关节正侧位常规摄片，CT检查采用GE 64排Lightspeed VCT轴位扫描并行矢状位及冠状位重建。MR检查采用GE Signa Hde 1.5TMR超导型磁共振成像仪。采用膝关节线圈。线圈中心对准髌骨下缘，线圈内填充海绵垫固定受检部位，以减少运动伪影。患者仰卧位，脚先进，膝关节外旋10－15°。扫描参数：矢状位T1加权（T1WI）快速回波序列（FSE）、冠状及矢状位脂肪抑制（STIR）T2加权序列（T2WI）。扫描野（FOV）180×180mm，层厚4mm，间距1mm，T1WI：TR／TE＝500／16ms，矩阵320X192，激励次数2次；冠状位STIR T2WI：TR／TE＝2540／14.2ms，FOV 160×160mm，矩阵320×224，激励次数2次；矢状位STIR T2WI：TR／TE＝2440／31.1ms，FOV 180X180mm，矩阵288×224，激励次数2次。

1.3 图像分析 所有图像均有两位主治以上医师进行分析。分析统计骨损伤的部位、信号特点。随访复查信号变化特点等进行分析。

2 结果

所有病例X线及或CT均无阳性发现。MRI关节均有异常发现。

2.1 病灶信号特点 单纯膝关节周围骨挫伤68例，单纯踝关节周围骨挫伤22例，MR表现：T1WI FSE病灶呈低信号，边界不清；T2WI STIR病灶范围扩大，信号不均匀增高或略增高，呈不规则的斑片状、片状或类似地图样改变。部分病例其内见线状、条状、树枝状或放射状低信号影。

其中36例表现为隐匿性骨折，其诊断标准参考相关文献［1－3］：FSE T1WI及STIR T2WI呈不规则细线状、条状低信号影，STIR T2WI低信号影周围有不规则的斑片状、蔓状局限性或弥漫性高信号区；出血在T1WI表现为低信号影间夹杂斑点状高信号，T2WI呈高信号。

2.2 病灶形态 按照Vellet分类［4］，骨挫伤分I类：局限于髓腔内29例，II类：骨皮质边缘区25例，III类：线样隐匿性骨折36例。

2.3 病灶分布 病灶范围可单发或多发，90例共显示138个病灶。其中胫骨外侧平台24处，胫骨内侧平台21处，腓骨外踝19处，股骨外侧髁16处，胫骨内踝15处，股骨内侧髁13处，跟骨9处，距骨滑车8处，髌骨7处，腓骨近端小头6处。“对吻伤”46处：胫股关节外侧19处，胫股关节内侧16处，髌股关节11处。

2.4 随访变化 45例随访时间1－18个月，症状和体征减轻，部分消失。其中28例随访1－3个月局部骨质异常信号消失，17例3－18个月后局部异常信号强度减弱。

3 讨论

目前，有关骨挫伤（bone contusion）与隐匿性骨折（occult fracture）的定义及命名并不完全统一。有骨挫伤、微骨折、不完全骨折及隐性骨折等多种名称［3，4］。

1989年Mink和Deutsch［5］等首次提出骨挫伤的概念，认为“外伤引起的斑片状、非线性信号减低区，累及皮质下骨质但未累及相邻关节软骨的隐匿性骨折”，并将其分为骨挫伤、应力性骨折、股胫骨骨折及骨软骨骨折四种类型。骨挫伤的分类众多且复杂，我们按照按照Vellet［4］本组病例中Ⅰ型占32.2%（29／90），Ⅱ型27.8%（25／90），Ⅲ型40%（36／90）。Hofmann［6］等将其分为缺血性、机械性、反应性三大类，而认为骨挫伤是一种机械性病因的骨髓水肿。实质上是由于骨髓损伤后出现的弥漫性骨髓水肿、出血，而MR具有多参数成像特点，能够敏感检测骨髓水肿的变化，因而成为评价骨挫伤的最佳成像方法。早期即可表现为局限于骨髓或邻近骨皮质下的网状、蔓状、线状或片状、斑片状长T1长T2信号，边缘模糊。T2加权像上的高信号代表骨髓充血、水肿或出血，在T1加权像呈低信号改变。

尽管目前倾向于把骨挫伤认为是指包括隐匿性骨折在内的由于外伤引起局部骨质结构脆性增加，但X线无骨折征象的骨损伤［7］。但我们认为骨挫伤与隐匿性骨折并不完全一致。隐匿性骨折是真正的骨折，只是由于关节周围骨如胫骨近端、股骨远端及股骨髁等骨结构粗大，骨小梁稀疏，对于细微的骨折若局部骨折端形态完整无移位，加上投照部位互相重叠掩盖，因而常规X线平片和CT检查不能显示其骨折直接征象常被漏诊或误诊，是一种骨折线存在的假阴性现象。MR能显示确切存在的骨折线，属于程度和范围细小的创伤骨折。骨挫伤的微小梁断裂则是一种微观的组织学表现，并没有骨结构的全层断裂，不管是X线还是MRI都看不到骨折线。

而骨挫伤其主要组织病理学改变为病变区松质骨内漫性或局限性出血、水肿和伴或不伴有继发于骨小梁微骨折造成的骨梗死［8］。这种微骨折仅是微观的组织学损伤表现。隐性骨折所受的作用力较大常沿承重应力呈线性分布；骨挫伤要轻于隐性骨折，所受的作用力较小，常由于直接暴力或韧带牵拉［9］。但隐匿性骨折同骨挫伤关系密切，骨挫伤可单独发生，并非一定伴发隐匿性骨折，而隐匿性骨折却均伴有骨挫伤。因而骨挫伤的存在对于隐匿性骨折的诊断具有提示意义。隐匿性骨折线在各个序列均为线性低信号，走行规则或不规则位于T2高信号区内，代表骨小梁微骨折或骨梗死。T2WI STIR中高信号的脂肪组织被抑制，可突出显示骨折线的低信号走向，与周围高信号水肿出血形成明显对比。骨挫伤是属于自限性过程，单纯骨挫伤数周后复查可以消失或减轻，而隐匿性骨折吸收消失的时间较长，有时可持续一年以上，本组三个月内62.2%（28／45）局部骨质异常信号消失，37.8%（17／45）信号持续时间较长，仅表现信号强度减弱，可呈高低混杂信号，而病变范围变化不明显。当然，异常信号的吸收与损伤的程度依据是否合并其它损伤有关。因而MR能够反映骨挫伤及隐匿性骨折的病理基础及其变化，这对临床诊断治疗以及判断预后具有重要意义，而且区分隐匿性骨折与骨挫伤还有助于司法鉴定以及避免医疗纠纷等具有实际意义［10］。

骨挫伤及隐匿性骨折的受累位置与受伤的机制有关［3］。本组病例以股骨内、外侧髁及胫骨内、外侧平台受累为主，占总数的53.6%（74／138），其中股骨内、外侧髁为21.0%（29／138），胫骨内、外侧平台占32.6%（45／138），内外踝23.2%（32／138）。这可以根据骨挫伤部位及范围的不同，可以推测其受伤的机制［11，12］，如胫骨外侧平台后部和股骨外侧髁中部骨髓水肿提示为轴移型损伤；胫骨近端前部骨髓水肿多为仪表盘型损伤；“对吻伤”如胫骨平台前部和股骨髁前部骨髓水肿，本组为25.4%（35／138）。股骨内、外侧髁的水肿常提示为夹击型损伤等等。而且骨挫伤的存在还能对提示其他部位如韧带及半月板的损伤提供帮助，这对指导临床治疗及指导训练康复具有重要意义。

在运动损伤中，MRI准确显示关节周围骨挫伤及隐匿性骨折的部位、范围、信号强度，为临床的诊断和治疗的提供可靠的诊断依据，评估损伤机制及严重程度，早期及时确诊，追踪复查病变变化等有利于制定合理治疗方案，进行早期干预，避免骨挫伤尤其是隐匿性骨折进一步发展加重，避免创伤性关节炎的发生等具有重要的临床价值。

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孙秋德（1970－），男，硕士，主治医生。研究方向：影像诊断与介入治疗。

2014－09－21）

1007－4287（2015）06－0975－03