经颅多普勒监测下去大骨瓣减压术对高血压脑出血患者的疗效

黄 羽

云南罗平县人民医院 罗平 655800

本文对50 例经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测下去大骨瓣减压术治疗的高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，并与保守内科治疗的30例患者作对照，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2010-01—2012-12我院脑外科和急诊科收治的高血压脑出血患者80例，男45例，女35例，年龄39～56岁，平均（47．5±2．7）岁；所有患者均符合中华医学会第4届脑血管病会议制定的诊断标准并于发病24h内经头颅CT 检查确诊；血肿均位于基底节或内囊，破入脑室血肿5例，出血量30～100mL（按多田公式计算出血量，小量＜15 mL，中量15～25mL，大量＞25mL），平均65 mL。其中入院后采取去大骨瓣减压术治疗患者50 例，男30 例，女20例，年龄39～52 岁，平均（35．1±5．21）岁；深昏迷状态20例，10例睁眼昏迷，15例重度昏迷，5例浅昏迷；入院后采用保守治疗患者30例，男20例，女10例，年龄39～56岁，平均（35．8±4．98）岁；深昏迷状态10例，5例睁眼昏迷，5例重度昏迷，10例浅昏迷。排除以下情况：（1）有高血压史，而此次是由其他原因引发的自发性脑出血；（2）排除失去近期和远期随访的病例；（3）对颅内压影响不大的基底节小量出血患者。2组患者在性别、年龄、出血量、血肿位置、中线结构移位、美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及GCS评分均无显著差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2组患者入院后均给予一般内科治疗，包括抗感染、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等，入院后根据患者及家属主观意愿，同意接受手术治疗者采用去骨瓣减压术，对于不同意手术治疗者则采用内科保守治疗，向患者和家属讲明情况，所有治疗方案均由本人或授权人在知情同意书上签字。2组患者治疗过程中均行经颅多普勒监测脑血流量变化并记录相关数据。

对照组予以调节血压药物稳定血压，根据患者血肿量大小及意识情况酌情应用甘露醇或甘油氯化钠脱水降颅压，静滴过程中如出现不良反应立即停药处理，与此同时需应用促神经恢复药物，使患者尽快恢复意识。

治疗组手术方法：在对照组基础上采用血肿清除加大骨瓣减压术治疗。所有患者均行气管内插管全身麻醉后，平卧于手术床上，患侧颅部向上，采用额颞顶部大问号式切口，大骨瓣开颅，切口起自颧弓平面耳屏前1cm，于耳后上跨过顶结节转向前至额部中线，止于发际内，后方达顶结节，向下可延伸至中颅窝底，颅骨钻孔，去除骨瓣，骨瓣大小10cm×12 cm，骨缘应用骨蜡止血，悬吊硬脑膜后呈放射状剪开，于颞中回临近血肿处分离脑组织，进入血肿腔，清除血肿，将破入脑室的血肿一并清除，血肿腔内放置引流管另口引出，严格止血后减张缝合硬脑膜以获得充分减压，缝合切口。

术后治疗：（1）术后患者常规给予心电、血压、血氧饱和度检测，血压控制于150／90mmHg左右；（2）绝对卧床休息；（3）尽量避免升高血压的诱因，如尿潴留、大便干结等；（4）防止肺部感染和压疮的发生；（5）床头抬高以利于静脉回流，减轻脑水肿。

1．3 TCD 监测 采用德国EME COMPANION Ⅲ型经颅多普勒超声诊断仪定时监测脑血流量变化，探头于颞窗探测大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）可间接提示脑血管痉挛，颅内压升高，如发现脑血流量下降，颅内压升高，同时GCS评分下降2分以上有手术指征，经患者或家属同意立即行经典去大骨瓣减压手术。

1．4 统计学处理 采用SPSS 12．0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访30个月或至死亡，治疗组死亡15例，其中多器官功能障碍5例，肺部感染5例，再发脑出血5例，病死率30%，预后良好10例（mRS＜4）；对照组30例患者全部死亡，病死率达100%。2组病死率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

治疗组患者入院后经TCD 监测，30例在入院后48h内监测到受累血管收缩期血流速度及平均血流速度明显增高，20例在入院后48～72h内监测到血流速度明显异常，对以上患者立即行手术治疗。对照组20例患者于入院后3d监测到血流速度加快，但家属拒绝手术选择保守治疗。

3 讨论

高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，血肿形成后造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、脑组织坏死［1］，脑出血患者早期血肿常会继续扩大，这势必加重脑损伤，使病情恶化，同时由于血肿还可释放各种化学物质引起脑水肿，导致继发性脑损伤，出现颅内高压，严重者导致患者死亡。临床上针对高血压脑出血的治疗仍存有争议［2］，一般采用内科治疗或手术治疗，内科保守治疗的方法多种多样，但疗效均不满意，理论上推测，大量脑出血后，尽早清除血肿，防止继续扩大，解除脑出血的继发损害是挽救患者生命的重要手段。本研究结果显示，内科保守治疗患者全部死亡，我们分析认为，虽内科治疗经积极脱水降颅压，理论上可使患者的症状减轻好转，但由于血肿的占位效应仍存在且有增大的可能，致使患者仍有高颅压，而只有实施外科手术对血肿予以清除，降低颅压才能彻底解除血肿的潜在威胁。

最初，神经外科治疗脑出血的方法是在急性期行开颅手术治疗，目的是清除血肿，降低颅内压和最大程度减少继发损害，传统的开颅去血肿手术方法可消除脑内血肿，但由于骨窗面积较小，不能充分暴露额极、颞极以及颅前窝、颅中窝底部，从而造成减压不充分，易形成切口疝，导致脑组织缺血坏死。对于高血压脑出血患者来说，出血及出血后引起的脑组织水肿继而引发高颅压是继发性损害的主要原因，统计显示，术后1个月内死亡的高血压脑出血患者中，70%以上患者死于继发性脑水肿所致的脑疝［3］，近年来在临床上较为流行的开颅血肿清除术后加去骨瓣减压术，不仅能将血肿清除，还能达到有效减压的目的［4-5］。

笔者认为，在对脑出血患者行减压手术前，根据颅内压的变化判断病情转归非常重要，因此，对颅内压的监测也直接关系到患者的预后和治疗方式。普遍采用的检测方法如脑室插管法、硬膜下测压法、脑组织内压监测法等均属于有创性监测，易诱发颅内感染，包括最常用的腰椎穿刺法均不能连续监测反映颅内压变化情况，且在某些疾病情况下椎管与颅腔不通，直接影响了监测颅内压对病情的反映效果。

对高血压颅内血肿的手术指征目前尚无统一标准，通常认为，壳核出血、皮质下出血和小脑出血，出血量较大（30mL以上）、年龄70岁以下、无全身重要脏器功能障碍者可考虑手术治疗。但以上条件符合时也应结合临床实际情况，如患者家庭、经济及主观意愿等，本文表明如果手术适应证选择正确，可明显提高存活率，而手术死亡的主要原因是并发症。因此，我们认为对于具备合适条件的病人经TCD 监测有手术指征应尽早行血肿清除加去大骨瓣减压术，为患者争取更大的生还机会。及时正确的手术治疗非常重要，术后综合治疗仍很重要，其中尽早适当、有计划的康复训练作用突出，本中、术后恢复较好的患者与早期康复训练密不可分。

因TCD 具有CT、MRI无法达到的优势，并可无创、准确、连续反复监测，目前大多数医院已开始推广应用于颅内血流动力学的检查，已成为监测颅内压的常规手段，为降低高血压脑出血患者病死率，提高临床治疗效果及预后，应用TCD 行颅内血流动力学监测显得尤为重要，可以及时判断脑血管情况、病变发展及严重程度，从而更好地指导医疗行为，提高诊疗效果。本研究证实，去大骨瓣减压术治疗高血压脑出血近期疗效确切，而TCD 从血流动力学方面可较客观地指导医生及早作出正确诊断，能够为患者的病变进展提供可靠而客观的依据，具有较好的临床价值。

［1］穆文玉，郝学红．血肿腔置管并去骨瓣减压术治疗高血压脑出血的临床体会［J］．中华临床医学研究杂志，2003，70（9）：51．

［2］孙杰，宋小斌．去骨瓣减压术的临床应用［J］．昆明医学院学报，2007，28（6）：111．

［3］郭塨．对重症高血压脑出血早期手术治疗的探讨［J］．中国厂矿医学，2004，17（4）：277．

［4］李其杰，李斌，钟晖东，等．128例高血压脑出血的外科治疗体会［J］．广东医学院学报，2008，26（4）：421-422．

［5］张光亮，徐忠烨，马颖，等．不同方法治疗高血压脑出血的效果分析［J］．中国临床神经外科杂志，2012，17（3）：129-132．