高血压脑出血去骨瓣减压术后脑积水并骨窗同侧硬膜下积液的治疗及原因分析

李军涛 石宁跃 秦晋辉

河南平顶山市平煤神马医疗集团总医院神经外科 平顶山 467099

我院2009—2013年救治脑出血去大骨瓣减压术后脑积水并同侧硬膜下积液15例，先行脑室－腹腔分流术再行颅骨缺损修补，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男11例，女4例；年龄54～72岁，平均63岁；均为高血压脑出血行去大骨瓣术后患者。行去骨瓣减压患者硬膜下积液均位于去骨瓣减压同侧，经多次复查呈进展状态。脑积水多为慢性交通性脑积水。

1.2临床表现患者于去骨瓣术后1～3周骨窗明显饱满且压力逐渐增高。神经症状、体征逐渐加重，有颅内压增高表现或有与脑出血不相符的不同程度的新神经定位体征，临床表现一度好转又逐渐恶化是其特点。患者中出现渐进性头痛、步态不稳、大小便失禁、进行性痴呆者12例，出现意识障碍加重、四肢肌张力增高3例。

1.3影像学检查患者均多次做头颅CT，有进行性脑室扩大，额、颞角变钝变圆，第三脑室、导水管及第四脑室扩大变形，均有明显的脑室周围渗液征。骨窗同侧硬膜下积液，量10～60mL，中线结构移位均不明显。

1.4治疗方法依据患者临床表现及辅助检查首先明确诊断为高血压脑出血术后脑积水并骨窗同侧硬膜下积液，15例均先行脑室－腹腔分流术，14例脑积水与硬膜下积液均明显改善，1例脑积水明显改善但患者骨窗同侧张力性硬膜下积液无改善，骨窗压力仍高，给予硬膜下积液清除术并同时行颅骨缺损修补术效果满意。

2 结果

术后随访0.3～1a，无硬膜下积液复发。患者脑积水症状均逐渐稳定，复查头颅CT示脑室缩小或接近正常，中线结构居中。

3 讨论

高血压脑出血去大骨瓣减压术后脑积水是由于脑出血后脑积液循环受阻及吸收障碍而导致的脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大，常伴颅内压升高［1］。开颅去骨瓣减压术后较非去骨瓣减压患者硬膜下积液发生率明显增高［2－3］。脑出血行血肿清除并去骨瓣减压术后发生交通性脑积水，骨窗处压力低，有文献报道脑出血行去骨瓣减压手术患者手术过程中需清除血肿行内减压，此类患者术后硬膜下积液的发生率高于单纯行去骨瓣减压术患者，可能由于手术过程中骨窗处蛛网膜下腔破坏，脑脊液蓄积于骨窗处同时形成硬膜下积液，脑压高，脑组织膨出骨窗，局部脑脊液循环受阻，脑脊液从蛛网膜裂口处不断流出却难以回流，从而形成减压窗处硬膜下积液［4］。脑室－腹腔分流术是目前较为流行的治疗脑积水的术式，以损伤较小、疗效明显而得到临床广泛认可［5］。但对于高血压脑出血去大骨瓣减压术后脑积水同时又出现同侧骨窗处硬膜下积液，先处理硬膜下积液还是先行脑积水分流？硬膜下积液如何处理？硬膜下积液穿刺外引流后脑积水及硬膜下积液当时会得到改善，但引流后短时间内会再次形成脑积水及硬膜下积液，另反复穿刺可明显增加颅内感染几率。这种情况下我们先行脑室－腹腔分流术，患者脑积水及同侧骨窗侧张力性硬膜下积液同时缓解，再次行骨窗颅骨成形术，效果满意。本组病例均先采取脑室－腹腔分流术，术后15例脑积水及硬膜下积液均有改善，考虑高血压脑出血去骨瓣减压术后骨窗处蛛网膜已破坏，脑脊液直接蓄积于硬膜下，脑脊液吸收障碍，脑积水形成后脑脊液蓄积于脑室及骨窗硬膜下。处理脑积水同时能减轻硬膜下积液，再次行颅骨缺损修补使骨窗局部压力达到正常，脑组织回到正常功能位，硬膜下积液可逐渐消失。本组1例脑出血去骨瓣减压术后出现脑积水并骨窗同侧硬膜下积液，首先采用脑积水行脑室－腹腔分流术后脑积水改善明显，但硬膜下积液仍持续加重，考虑为脑积水持续加重，脑组织嵌顿于骨窗，脑组织与骨窗边缘瘢痕组织形成，骨窗处脑脊液循环障碍。脑室－腹腔分流术后骨窗处脑脊液仍循环障碍出现硬膜下积液持续加重，给予行颅骨缺损修补同时给予清除硬膜下积液同时行骨窗边缘硬脑膜与脑组织瘢痕切除，术后硬膜下积液未见复发。我们认为，高血压脑出血去大骨瓣减压术后颅骨缺损出现同侧硬膜下积液合并脑积水，先行脑室－腹腔分流术再行颅骨缺损修补是较有效的方法。

［1］孙吉书，刘国远，毕博学.56例重型颅脑创伤术后硬膜下积液原因分析［J］.中华神经外科杂志，2009，25（3）：212.

［2］Herold TJ，Taylor S，Abbrescia K，et al.Posttraumatic subdural hygroma：case report［J］.J Emerg Med，2004，27（4）：361－366.

［3］Lee KS，Bae WK，Bae HG，et al.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans［J］.J Korean Med Sci，2000，15（15）：560－568.

［4］魏增华，吕守华，李永涛，等 .腰大池持续引流预防去骨瓣减压术后硬膜下积液临床分析［J］.济宁医学院学报，2012，35（5）：353－354.

［5］毛仁玲，徐启武 .先天性和后天性异常改变：脑积水［M］／／周良辅主编 .现代神经外科学 .上海：复旦大学出版社，2001：940－947.