显微神经外科手术治疗痉挛状态的疗效及复发

许 鹏

山东临沂市沂水中心医院神经外科 临沂 276400

本文通过对我院收治的860例显微神经外科手术患者的临床资料进行回顾性分析，针对不同病情采取周围神经部分切断术取得显著的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2010－06—2012－06收治的860例显微神经外科手术治疗的痉挛状态患者，男456例，女404例，年龄3～60岁，平均35.6岁。共实施1 113例次显微神经外科手术，所涉及的肢体1 987侧。疾病类型：脑性瘫痪698例，颅脑脊髓外伤、炎症及血管病等导致的肢体痉挛状态125例，痉挛性斜颈28例，脊髓拴系综合征9例。

1.2手术方法（1）四肢选择性周围神经部分切断术：对患者行全身麻醉处理，充分暴露四肢周围神经主干及其分支，并根据患者的痉挛情况于手术显微镜下将肌肉的神经分支充分显露，采用神经肌电生理刺激仪对神经分支刺激，同时观察肌肉收缩情况，并记录其阈值。根据阈值高低程度以及肌肉痉挛状态选择对1／3～2／3的神经束行切断处理，对于切断的神经束作长约10mm的切除处理，避免神经日后再生。（2）颈段SPR术：对患者行全身麻醉处理，将C5～T1椎板充分显露，后采用全椎板切除术对其进行切除，后将硬脊膜切开后于手术显微镜下确定好双侧C5～T1脊神经后根的位置，并将其分为4～6小神经束。采用神经肌电生理刺激仪对神经分支进行刺激，并记录各后根小束的阈值，后根据阈值高低程度以及肌肉痉挛状态对后根神经性部分切断，对于切断的神经束作长5～10mm的切除处理，避免神经日后再生。（3）腰骶段SPR术：对患者行全身麻醉处理，将L3～S1椎板充分显露，对其使用限制性及跳跃式的椎扳切除术处理，将患者硬脊膜切开后于手术显微镜下找到双侧L2、L3、L5、S1脊神经后根并将其分为4～8根小神经束，采用神经肌电生理刺激仪对神经分支进行刺激，并记录各后根小束的阈值，后根据阈值高低程度以及肌肉痉挛状态对后根神经性部分切断，对于切断的神经束作长约10mm的切除处理，避免神经日后再生。（4）改良Foerster－Dandy手术：对患者行全身麻醉处理，将枕后及上颈椎充分显露，后对其行枕大孔后缘切除、枢椎棘突椎板切除、寰椎后弓切除等，并根据所切断的脊神经阶段判断是否还需进行C3棘突椎板切除术。根据临床分型对神经支配的肌肉及病情轻重程度对手术操作过程进行判断，将切断的比例控制在30%～100%。采用神经肌电生理刺激仪对脊神经后根小束分支进行刺激，并记录各后根小束的阈值，后根据阈值高低程度以及临床分型、病情轻重情况决定。（5）副神经周围支切断术联合胸锁乳突肌切除术：对患者行全身麻醉处理，于颈部行切口将副神经乳突肌充分显露，并将其切断，后根据肌肉痉挛情况选择判断是否将胸锁乳突肌进行切断。（6）脊髓栓系硬脊膜囊松解联合终丝切断术：对患者行全身麻醉处理，将硬脊膜囊尾端充分暴露，并在显微镜直视作用下对其周围组织结构粘连行彻底松解，在切断出现增粗的外终丝后，将硬脊膜囊打开后进行探查。

2 结果

本组患者860例，进行为期6～14个月的随访，平均10.3个月。其中834例（96.98%）患者术后感觉痉挛状态立即缓解。术后6周内对患者的运动情况进行观察，575例（66.86%）运动功能得到明显改善，645例（75.00%）随访期间生活质量明显提高。术后发生肢体感觉障碍223例（25.93%），肌无力297例（34.53%），上述情况在随访期间得到明显好转。术后发生一过性尿失禁4例（0.47%），一过性尿潴留7例（0.81%）。术后发生不同程度的痉挛状态复发88例（10.23%）。

3 讨论

有报道指出，肌张力与痉挛状态存在一定的生理联系［1］，这为今后采用神经外科的方法解除痉挛状态奠定了基础。由于脊髓牵张反射属于单突触反射，且在整体内受到高级神经中枢的调控，于正常状态下同时在抑制机制的工作中保证反射适度［2］。但当人体受到脑瘫、颅脑脊髓外伤、肿瘤等疾病因素影响时，可会出现不同类型的抑制丧失导致牵张反射过度，造成撷抗肌及协同肌的运动失衡，从而使得人体整体姿势系统处于过度收缩状态，导致痉挛状态的出现［3］。而采用神经外科手术治疗痉挛状态是通过于不同部位下通过提高脊髓α运动神经元的抑制功能或阻断牵张反射环路以达到降低受累肌肉过度收缩的作用。

采用神经外科手术治疗痉挛总状态的原则是通过对患者的临床情况进行全面的评估，以选择合适的病例，同时掌握严格的手术适应证，以达到解除受累肌肉痉挛的目的［4］。以往临床上主要采用的手术方法包括中枢类手术及周围类手术两种形式，前者所包含的手术类型有脊髓切断术、小脑脊髓刺激术及脊髓切开术等，后者所包含的手术类型为SPR、脊髓神经根切断术、周围神经封闭术等［5］。大量研究表明，现临床上多以疗效确切，且安全性较高的SPR及四肢周围神经选择性部分切断术作为首选，但仍未广泛普及。

临床上已经证实SPR在治疗痉挛状态中的重要性，可用于各个骨关节存在痉挛的患者，但此种手术易产生不同程度的并发症，在临床操作中应引起足够的重视［6］。研究发现，在SPR术中对椎板行限制性的切除，不仅可达到有效的临床治愈目的，且对于脊柱的稳定性不会造成任何影响［7］。同时也可将神经内窥镜应用于腰骶部SPR术中，目的是为帮助临床医师能够准确识别脊神经及其周围可能存在的病变，从而缩小椎板切除范围，以此进一步提升手术的有效性及安全性［8］。另外，在实施颈段SPR术时我们发现，其临床疗效虽与SPR术并无明显差异，但具有较大的手术危险性，这就要求临床医师能够对其适应证给予严格的控制与掌握［9］。

四肢周围神经选择性部分切断术的实施针对四肢不同部位的痉挛而分别给予选择性的部分切口，具有对周围组织伤害性小、出血量少、疗效突出等优势，此种手术类型对于临床症状较为局限且单一的患者更加适用［10］。报道指出，此种手术方法的术后早期临床疗效明显由于SPR手术，但术后易出现复发，此种情况可能与患者在术后未能坚持正确的康复训练相关［11］。

大量研究表明，Foerster－Dandy手术对于复杂重度难治性痉挛性倾斜可取得显著得临床疗效，但在对双侧C4切断后可导致膈肌麻痹的出现，这就使得部分患者在术后出现头部及肩部活动能力障碍，吞咽困难等并发症，且若肌痉挛的范围大于C1～C4，则采用此种治疗方法的疗效较差，同时承担着较大的手术创伤及风险。近年来，临床上为改善此种手术方式的临床疗效健全性，在其原有手术方式的基础上进行了改良。改良后的Foerster－Dandy术式通过在术前对患者的个体情况进行判断，制定具有针对性的治疗方案，并保留传统手术中所遵行的SPR手术原理，不仅保证了临床疗效，同时避免了对神经前根全部切除的弊端，降低了术后并发症发生率。另外，对于单纯轻度或中度的痉挛性斜颈患者，采用副神经周围支切断术联合胸锁乳突肌切除术也可取得显著的临床疗效。因此，采用周围神经部分切断术治疗痉挛状态的临床效果显著，且治疗后要求患者能够长期坚持康复训练，以提升日常生活质量，促进病情康复。

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