急性脑血管病并发多器官功能失常综合征的临床分析

郑华锋 李小光 钟 培 甄 真

河南禹州市中心医院神经内科 禹州 461670

急性脑血管病并发多器官功能失常综合征的临床分析

郑华锋 李小光 钟 培 甄 真

河南禹州市中心医院神经内科 禹州 461670

目的 分析急性脑血管病（ACVD）并发多器官功能失常综合征（MODS）的临床资料，探讨其发病机制、致病因素、治疗及预后。方法 我科收治的83例急性脑血管（ACVD）并发多器官功能失常综合征（MODS）患者的临床资料。结果痊愈12例，致残23例，死亡50例，病死率60.2％。结论 急性脑血管并发多器官功能失常综合征的治疗重在预防，对相关重要脏器功能的监测应早期进行，可有效降低MODS的发生。

脑血管病；多器官功能失常综合征

脑血管疾病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，其中以急性脑血管病（ACVD）最为多见，致死和致残率均较高［1］。ACVD的常见并发症是多官功能失常综合征（MODS），其预后较差，病死率高，近年来日益受到神经科医生的广泛关注。我科2011—2013年收治ACVD患者702例，并发MODS者83例（11.8％），现将诊治情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取禹州市人民医院2011—2013年急性脑血管病并发MODS患者83例，男49例，女34例；年龄39～87岁，平均68.2岁。均行颅脑CT或MRI检查，其中基底节区出血33例，桥脑出血8例，小脑出血2例，蛛网膜下腔出血9例，脑梗死28例，梗死后出血3例。本组病例均有多种慢性疾史，其中74例有高血压史，32例有冠心病史，5例有肺源性心脏病史，23例有糖尿病史，14例有慢支病史，6例有脑出血病史，5例有脑梗死病史。

1.2 诊断标准 ACVD出现脏器受累并达到以下程度时可以诊断MODS［2］。（1）心脏出现心律失常，心肌梗死，充血性心力衰竭，甚至心脏停搏；（2）肺部感染，呼吸窘迫，呼吸衰竭；（3）总胆红素＞51mmol/l，转氨酶超过正常值的2倍，出现肝昏迷；（4）BUN＞17.9mmol/l，肌酐＞265μmol/L，出现肾功能不全；（4）消化道出血。

1.3 器官功能失常情况 83例患者发生MODS的时间为入院到2周内，发生MODS157例次（不包括脑功能）。其中21例次累及于心脏，60例次累及肺脏，33例次累及肾脏，38例次累及胃肠，5例次累及肝脏。累及2个器官51例次，累及3个器官17例次，累及3个以上器官6例次。

1.3 治疗 本组病例均入NICU病房，积极有效控制和治疗原发病，特级护理，持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及尿量等，定时做生化、动脉血气分析等辅助检查，动态观测心、肺、肾等脏器功能变化。肺功能失常：（1）雾化吸入、吸痰保持呼吸道通畅，如排痰不佳，及时气管切开；（2）面罩吸氧，及时纠正低氧血症，如不能维持适当的PaO2，则及时上呼吸机给予机械通气；（3）限制输液量，减少渗出，防止输液超负荷。心脏及循环系统功能失常：（1）维持正常的血容量，保证各脏器的灌注；（2）纠正代谢性酸中毒，若血浆HCO3-＜10mmol/L，应立即补给5％碳酸氢钠100～250mL，边治疗边观察，2～4h后复查血气分析和电解质，依据结果决定是否继续补给和用量；（3）经纠正酸中毒、补充血容量后，血压仍低，则应用多巴胺5～7μg/（kg·min）持续静滴以提升血压；（4）心功能不全给予强心药物，西地兰0.4mg缓慢静脉推注，右心室负荷增高，使用硝普钠6～10 μg/min持续泵入。肾功能失常：（1）早期使用利尿剂，若发生利尿剂抵抗，少尿期应坚持“量出为入”严格控制水、钠摄入量；（2）肾替代治疗，利用血液透析或腹膜透析消除体内水分、溶质及毒素，促进损伤细胞的修复。肝脏功能失常：（1）支持疗法，肠内营养，给予鼻饲酪氨酸、脂肪酸和牛磺酸等营养剂，也可用葡萄糖、支链氨基酸和脂肪乳等肠外营养治疗。（2）补充白蛋白，应用肠道抗生素，甲硝唑0.4g/次，3次/d，减少肠道内细菌；（3）降低血氨，使用门冬氨酸等。胃肠功能失常：应用H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂。另外，在采取以上治疗措施和积极治疗原发病的同时，加强抗感染、脱水、降压等针对性和综合性治疗也必不可缺少。

2 结果

本组痊愈12例，治愈率14.5％；致残23例，致残率27.7％；死亡50例，病死率60.2％；其中累及2个器官51例，32例死亡（62.7％），累及3个器官17例，死亡13例（76.5％），累及3个以上1例死亡（100％）。

3 讨论

3.1 发病机制 目前，MODS的发病机制研究尚不完全明了，已经达成的共识是：MODS的病理过程是失控性全身炎症反应、多种炎症介质参与以及氧供（DO2）和氧耗（VO2）的障碍等。ACVD是突然起病的脑血液循环障碍，以局灶性神经功能的缺损、意识障碍甚至昏迷为临床表现，其主要病理过程是脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等，可单独或混合存在，亦可反复发作，也称为脑卒中或脑血管意外［3］。急性脑血管病的病理过程中常常累及或影响到其他器官功能的变化，研究表明，ACVD发生MODS主要与组织细胞缺血、缺氧、再灌注损伤和微循环障碍有关。（1）急性缺血性脑血管病是脑组织缺血、缺氧，一方面组织细胞进行无氧代谢引起酸中毒，导致细胞功能障碍；另一方面使得机体内的氧供与氧耗的平衡被打破，导致微血管的自主调节能力丧失，引起微循环障碍、组织水肿，加重缺氧，致使组织细胞功能进一步严重障碍，同时，导致肝内氨基酸代谢障碍，引起氨基酸谱发生变化及蛋白合成障碍。因此，肝脏、胃肠、免疫等蛋白质合成旺盛的器官常受到损害。（2）脑缺血再灌注损伤致使氧自由基等有毒害作用物质激活中性粒细胞，从而导致血管内皮细胞产生黏附分子反应。资料显示［3］，ACVD后可使体内产生更多的血浆内皮素-1，大量血浆内皮素-1进入血液循环，可加重损伤血管内皮组织，不但引起微循环障碍，且可导致血浆内皮素的合成增多和释放增加，从而进入恶性循环，导致全身循环系统障碍。（3）脑组织缺血、缺氧、坏死或再灌注损伤以及急性出血性脑血管病，会在脑内引起明显的占位效应，因而病变周围脑组织又受到挤压，再造成周围组织缺血、缺氧，脑组织发生弥漫性损伤。受损伤组织产生的更多的炎性介质和氧自由基等有害物质进入血液循环，进而产生失控性全身性炎症反应，引起各脏器系统微循环严重障碍，组织细胞变性、坏死，最终导致多器官功能失常综合征（MODS）。

3.2 致病因素（1）年龄因素：本组病例资料显示，年龄最小39岁，最大87岁，平均68.2岁，其中＞60岁59例（71.1％）。高龄患者的各脏器功能储备能力普遍下降，抵抗及耐受能力差，因而小的损伤等病理状态下极易累及多个脏器功能。说明年龄越大，越易发生MODS。（2）慢性病史因素：有慢性病史的病人，各脏器功能长期处于高负荷运转状态，其储备能力几乎耗尽，器官已达到功能不全或衰竭的临界程度，因此，患ACVD时极易发生MODS。本组病例均患有一种以上慢性疾病史，大多患有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，说明慢性病史因素是发生MODS的基础。（3）器官发生MODS的易感因素：ACVD后，不同器官发生功能失常的易感性有差异。由于ACVD直接损伤的是脑组织，因此，首先受累的是脑功能。脑内占位效应、脑水肿使中线结构发生改变，植物神经功能出现紊乱，胃肠功能受到影响，释放更多的组织胺，分泌过多的胃酸，极易发生消化道的出血。再者，下丘脑-垂体和肾上腺轴功能受到神经递质的紊乱的影响，皮质醇分泌增加，血液T3浓度减少，使自身免疫功能减低。长时间昏迷、卧床的患者，吸入性肺炎或坠积性肺炎的易感性较高，会累及肺脏的功能，导致呼吸功能的失常。本组病例资料显示，肺脏功能失常60例次，其次胃肠功能失常38例次，然后是肾脏功能失常33例次等。说明各脏器功能失常的易感性不同，因此，临床对脏器功能变化的重视应有区分。（4）其他因素：NICU病房的管理水平，昏迷或术后病人的护理水平，应用甘露醇、抗生素等药物易发生的药物性肾脏功能损伤，以及其他综合因素引起的脏器功能损害等。

3.3 治疗体会 ACVD在未发生MODS之前的时段最为宝贵，抓住时机，首先是预防，然后是针对和综合治疗。根据临床资料和相关文献，研究分析其发病机制及致病因素，不难看出防治ACVD并发MODS的关键就是尽量规避致病因素、积极治疗原发病、有效控制慢性疾病及保护重要脏器功能等措施。笔者认为，临床应注意以下几点：（1）脑功能的恢复是重中之重，临床中应首先积极治疗ACVD，ACVD病情过重或治疗不力往往会引起其他脏器功能不全，从而导致MODS。（2）早期监测心、肺、肾等器官的功能非常必要，密切动态观察，发现稍有变化应及时处理。（3）预防肺部感染非常重要，本文资料显示，发生呼吸功能失常的例次最多，高达60例次。因此，不能忽视呼吸道的管理，气管切开应及时，必要时上呼吸机正压给氧通气，保持氧分压在70mmHg以上。（4）肾功能的保护是减少MODS发生的重要环节，本组病例显示，肾脏功能失常的例次仅次于肺和胃肠。因为一旦肾功能发生失常，会导致一系列其他脏器序贯性的功能失常。因此，对于治疗中的矛盾冲突，应采取多种手段积极有效防止急性肾功能衰竭的发生。如保持水电解质和酸碱平衡，规避使用肾毒性药物，合理用药，从而减少肾功能衰竭等。（5）针对性和综合性的治疗措施必须得力有效，一旦发生MODS，病情急转直下，应给予强有力的对症、营养支持治疗及加强护理等处理。选用强有力的抗生素控制感染，发现肾功能衰竭应及时进行透析治疗，给予高营养支持治疗，早期留置胃管，不但能通过鼻饲保证能量的供应，推入治疗性的药物，而且还可以进行胃内灌注治疗消化道出血等。

综上所述，我们认为，ACVD并发MODS的预防是重点，一旦发生MODS，只要及时采取针对性和综合性的有效治疗措施，可以减少MODS的死亡，能够有效提高治愈率及预后。

［1］吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：422.

［2］陈伟国主编.现代急诊内科学［M］.广州：广东科技出版社，1990：631-636.

［3］史玉泉主编，实用神经病学［M］.上海：上海科技出版社，1994：607-608.

（收稿2014-03-28）

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1673-5110（2015）04-0087-02