桥本脑病临床及实验室分析

韩新生 张洪阳 张军鸽 韩 苗 徐建可 邱 刚 王润润 裘丽红

河南开封市中心医院神经内科 开封 475000

桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）是一种伴血清抗甲状腺抗体增高的脑病，临床表现复杂多样，诊断较难，现将我们遇到的2例桥本脑病患者的临床、实验室及影像学特点分析如下。

1 临床资料

1．1 病例1 患者，女，25岁，农民。以“发现精神行为异常1a余，呼之不应1h”为代主诉入院。1a前，家属发现病人反应迟钝，精神异常，有时乱扔东西，经常往外边跑，不愿回家，生活自理能力差，有时出现幻视，常诉“看到别人身上有蛆虫”，至当地精神病医院诊断为“精神分裂症”给予“利培酮片、氯氮平片”等药物治疗，症状部分好转。1h前家属发现其呼之不应，伴小便失禁，口唇要咬破痕迹。查头颅CT 排除脑出血，给予活血化瘀、脑保护治疗，后神志逐渐好转，但出现胡言乱语、幻视，为求进一步诊治来我院。体格检查：T 37．0℃，P 116 次／min，R 20 次／min，Bp 147／90 mmHg。甲状腺Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率116次／min，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。神志清，言语缓慢，时间、地点、人物定向力正常，计算力差、远、近记忆力差，双瞳孔等大等圆，d＝3．0mm，光反应灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，右侧肢体轻瘫试验阳性，左侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力适中，腱反射对称，双侧病理征阳性，右侧偏身浅痛觉减退，共济运动正常，颈软，双侧凯尔尼格征阴性，布鲁津斯征阴性。实验室检查：血常规示：血红蛋白103 g／L；尿常规：尿蛋白＋＋＋，血凝指标正常；生化：肝、肾功能、电解质、血糖、血脂正常，乙肝五项和丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均正常；免疫八项：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA 抗体（dsDNA）、抗nRNP抗体、抗干燥症抗原A（ss-A）、抗干燥症抗原B（ss-B）抗体、抗Sm 抗体、抗jo-1抗体、抗硬皮症scl-70抗体均为阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性（-）；抗髓过氧化物酶抗体＜2．0RU／mL；抗蛋白酶3抗体＜2．0RU／mL；抗心磷脂抗体：抗心磷脂抗体IgM阴性（-）；抗心磷脂抗体IgG 阴性（-）；脑脊液检查：压力：200mmH2O，呈无色透明，常规正常；生化：脑脊液腺苷酸脱氨酶0．1U／L；脑脊液总蛋白0．12g／L↓；脑脊液乳酸脱氢酶17U／L；脑脊液葡萄糖4．87mmol／L；脑脊液谷草转氨酶11U／L；脑脊液氯化物124．0 mmol／L；常规：颜色无色；透明度透明；病毒学检查全套阴性；入院后脑电图异常改变，以慢波为主，查头颅MRA 提示左侧大脑中动脉狭窄，头颅MRI提示左侧基底节区长T1、长T2信号，DWI等信号。考虑：（1）脑梗死；（2）癫痫，给予改善循环，营养脑细胞及对症支持治疗，但患者反应仍迟钝，间断出现幻觉，肌阵挛发作，睡眠多。查甲状腺功能：FT311．45pmol／L↑，FT43．00 pmol／L，TSH 0．01μIU／mL↓；抗甲状腺过氧化物酶抗体279．90IU／L↑；抗甲状腺球蛋白抗体407．50IU／L；甲状腺彩超提示甲状腺体积增大，回声增强、增粗，分布欠均匀；结合患者病史、影像，临床诊断调整为：（1）桥本脑病、桥本甲状腺炎；（2）甲状腺功能亢进；给予甲巯咪唑片、地巴唑片口服，同时给强的松60mg口服，每周减量5 mg，至5 mg时坚持服用，症状明显好转，3个月电话随访，患者精神异常消失，未再出现癫痫发作，反应灵敏，生活自理。

1．2 病例2 患者，男，46岁，技术工人。以“右下肢力弱、记忆力减退12a，间断恶心、头晕10a，加重伴双下肢无力1 a”来诊。12a前晨起时出现右下肢力弱，有踩棉花包的感觉，无麻木和疼痛感，无抽搐、头晕、恶心等，右手持物可。在当地医院行头颅CT 示：右基底节区小片状低密度影，边缘模糊，给予活血化瘀治疗。1月后症状缓解，但记忆力差，易忘事，表现为对过去的事情无法回忆完全，遇到熟人总叫不出名字等。10a前，患者活动后出现恶心、头晕，无呕吐、视物旋转、视物模糊、视物成双和肢体力弱，半小时缓解，时有耳鸣，坐车时头晕加重（以前坐车不头晕），症状间断出现，持续数小时至数天可缓解，曾多次住院，诊断为脑梗死，治疗后好转。1a前，反应迟钝、记忆力障碍明显加重，并感双下肢力弱，长距离行走时更明显，有阵发性言语不清，表达缓慢，找词困难，时有饮水发呛、强笑现象，且易激动、出汗多、消瘦、气短。无高血压、糖尿病史，查脑电图正常，头颅MRI示：双侧半卵圆中心、双侧脑室旁、双侧基底节区、脑干区长T1长T2信号。MRA 未见异常。按照脑梗死治疗，效果不明显，为进一步诊治，来我院治疗。体格检查：BP 120／80 mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，神清，构音不良，远记忆差，近记忆力正常，计算力正常，注意力集中，咽反射迟钝，伸舌居中，双侧肢体深浅感觉正常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，双侧肱二头肌反射亢进，肱三头肌反射亢进，双侧膝反射亢进，踝反射活跃，双侧Hoffmann征（-），双侧足趾反射中性，病理反射未引出。四肢共济运动正常。脑膜刺激征阴性。查FT39．22pmol／L，FT435．92pmol／L，TSH：0．002μIU／mL，抗甲状腺过氧化酶抗体TPOAb 420IU／mL，抗甲状腺球蛋白抗体TGAb 98．1IU／mL，查视觉诱发电位、体感诱发电位、听觉诱发电位等均正常。诊断考虑：（1）桥本脑病；（2）甲状腺功能亢进。给予甲巯咪唑片控制甲亢，同时给强的松片80mg口服，逐渐减量，半年时，查甲状腺功能正常。1a时电话随访，患者生活自理，行走有力，仍有忘事现象，但未再加重。

2 讨论

一般认为，桥本脑病（HE）是一种急性或亚急性起病，可表现为卒中样发作和精神异常等多种临床症状，血中抗甲状腺抗体增高，对皮质类固醇激素治疗反应良好，病程呈复发-缓解或进展性，大多预后良好［1］。1966年首先由Brain等［2］报道1例，到2007 年全世界仅176例报道［3］。该病的确切发病机制至今尚不清楚，目前认为与自身免疫相关，具体机制［4］可能是免疫复合物沉积于血管壁致血管炎，从而导致脑灌注不足，这种理论同甲状腺功能亢进合并颅内动脉狭窄的机制假说一致。Nolte等［5］已经通过尸体解剖证实此类患者血管壁的淋巴细胞浸润。临床症状上可表现为两种形式［6］：（1）以多发性卒中样发作为特征的血管炎型；（2）以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。上述两种形式均可出现痫性发作、肌阵挛、震颤及木僵。前者起病较急，而后者起病相对缓慢。血清抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体增高是该病的较特异性改变。EEG 无特异性改变，多以广泛慢波为主。头颅CT 或MRI可有皮质和（或）皮质下改变，为非特异性改变。这种改变与脑梗死、白质脱髓鞘等改变相似，有时鉴别困难。脑脊液检查压力可偏高，蛋白多轻中度增高，寡克隆带亦多为异常，有学者研究认为［7］，CSF抗α烯醇化酶抗体是HE 重要的标志物，Peschen-Rosin等［8］提出HE 的诊断标准，包括不能解释的反复发作的肌阵挛、痫性发作、神经或精神心理异常，且包括以下5项中的至少3项：（1）异常脑电图；（2）抗甲状腺抗体增高；（3）CSF 蛋白增高；（4）对糖皮质激素反应良好；（5）不明原因的头颅MRI异常。治疗主要是免疫调节治疗为主，对肾上腺皮质激素反应良好。

病例1是青年女性，以精神行为异常、轻度认知障碍伴癫痫发作为主要临床表现，同时合并局灶性神经功能缺损症状与体征，头颅磁共振提示有脑梗死表现及脑血管狭窄特征，与以往报道的如脑萎缩、局灶性皮质异常、弥漫性皮层下异常及非特异性皮层下脑白质异常不同，甲状腺功能亢进，抗甲状腺抗体增高，甲状腺彩超示甲状腺弥漫性增大，给予激素治疗症状明显好转，诊断桥本氏脑病明确，该患者年轻，无高血压、高血脂等动脉硬化危险因素，其大脑中动脉狭窄考虑与甲状腺功能异常致血管壁炎性改变有关。

病例2患者临床表现为肢体力弱、记忆力减退、恶心、头晕、幻视、延髓性麻痹等症状，无高血压、糖尿病等脑卒中的高危因素，反复求医均诊断为脑供血不足，抗栓治疗效果差，反复发作，逐渐加重，磁检查发现脑实质内多发病灶，但脑血管正常，故无法用大动脉粥样硬化狭窄所致脑梗死和高血压引起脑小血管玻璃样变引起小卒中来解释。

桥本脑病一直被认为是神经系统罕见病，但自身免疫性甲状腺炎的国人发病率是6．9／1 000，女性人群的患病率高达1／30～1／10。国内外报道女性人群TPOAB 的阳性率为10%左右［9］。文献报道，自身免疫性甲状腺炎可以引起肌肉、神经肌肉接头、脊髓和脑的功能障碍从而产生临床症状，但由该病所引起的脑病有可能比我们想象的要多。由于其对糖皮质激素治疗效果尚可，临床医生要提高对本病的认识，临床上若遇到原因不明的意识障碍、认知障碍、肌阵挛、癫痫样发作以及反复脑卒中等患者，若甲状腺自身抗体检查阳性，要应考虑到本病的可能，及时作出鉴别诊断，早期给予糖皮质激素治疗。

［1］张俊湖，腾顺禹．桥本氏脑病［J］．国际神经病学神经外学杂志，2007，34（2）156-157．

［2］Brain L，Jellinek EH，Ball K．Hashimoto’s disease and encephalopathy［J］．Lancet，1966，2（7 462）：512-514．

［3］周昭远，程桦．桥本脑病（文献综述及一例报道）［J］．中华内分泌代谢杂志，2007，23（6）：562-564．

［4］Passarella B，Negro C，Nozzoli C，et al．Cerebellar Subacute syndrome due to corticosteroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis［J］．Clin Ter，2005，156（1／2）：13-17．

［5］Nolte KW，Unbehaun A，SiekerH，et al．Hashimoto encephalopathy：a brainstem vasculitis［J］．Neurology，2000，54（3）：769-770．

［6］张良兵，黄敬．以发作性双下肢无力为主要表现的桥本脑病一例［J］．中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（1）69-70．

［7］Ochi H，Horiuchi I，Araki N，et al．Proteomic analysis of human brain identifies alpha-enolase as a novel autoantigen in Hashimoto’s encephalopathy［J］．FEBS Lett，2002，528（1／3）：197-202．

［8］Preschen-Rosin R，Schabet M，Dichgans J．Manifestation of Hashimoto’s encephalopathy years before onset of thyroid disease［J］．Eur Neurol，1999，41（2）：79-84．

［9］陆再英，钟南山．内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2011：727-728．