腹部闭合性损伤45例治疗体会

吴克 张浩民

腹部闭合性损伤45例治疗体会

吴克 张浩民

目的探讨腹部闭合性损伤患者临床探查及损伤控制。方法选取临床收治的腹部闭合性损伤患者45例临床资料进行分析。结果本组41例行手术治疗,4例行保守治疗,治愈(临床症状体征恢复正常)44例,严重创伤失血性休克1例,手术后12 d内死亡。结论闭合性腹部损伤的急诊处理应全面、及时,为进一步救治创造条件。

腹部闭合性损伤；保守治疗；手术治疗

腹部闭合性损伤特点为多个脏器受伤伴大量出血和休克。诊断的重点是判断有无内脏伤。实质脏器伤主要表现为内出血和出血性休克。严重腹部损伤患者,由于生理功能耗竭,出现低温、进行性酸中毒、凝血功能紊乱,难以耐受一次手术完成损伤内脏修复和重建双重任务,必须简化手术、缩短手术时间,先实施控制出血、减少腹腔污染,暂时关腹回ICU行二次复苏,需要纠正低血容量、低温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍,计划再手术以确定损伤修复和重建消化道解剖连续性[1]。2011年1月～2013年12月收治的腹部闭合性损伤患者45例临床治疗方法效果满意,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者45例,其中男30例,女15例,年龄18～70岁,平均年龄37岁。受伤时间15 min～18 h,平均受伤时间2 h。受伤原因：建筑生产事故17例,车祸伤13例,斗殴12例,坠落伤3例。合并失血性休克13例,颅脑损伤7例,胸部损伤3例。表现为腹痛,恶心、呕吐,休克,腹胀,气急,血尿。做诊断腹腔穿刺术阳性45例,肝脾损伤B超检查确诊38例。

1.2 方法 严重腹部损伤多为多发性损伤,危及伤员生命的主要因素是合并伤,且不同器官损伤常可互相影响,加重创伤反应。因此,必须提倡多学科协作精神,加强各专科的检查和处理,并根据伤情的危急程度,明确各专科处理的先后顺序。严重腹部损伤伴休克者,即使一时难以确立诊断,经过严密观察和详细分析仍不能排除腹内脏器伤时,则应施行剖腹探查。

腹部损伤需急诊手术者,多数伤情危重,尤其重度休克者,循环、呼吸功能受严重影响,更加重对生命的威胁,伤员对手术耐受性差。手术处理应力求简单、迅速、安全。对某些受损脏器(脾、肾)破裂严重,修补费时较长,止血又不可靠者,只要对机体无太大影响,为抢救生命应果断切除。根据损伤性质和术中情况,选择合适的引流方法和引流物。引流物内端应置于伤口底部或接近需引流的部位,胃肠手术应放于吻合口附近,引流物必须固定牢靠,术后必须引流通畅并详细观察引流液数量、颜色、气味以判断转归。

1.2.1 剖腹探查 原则是控制出血、控制污染,不强调一次消化道损伤修复或重建。

采用纱布(垫)填塞肝上、下间隙,脾肾隐窝,双侧髂窝等处,达到减缓或停止出血,直至生理功能紊乱纠正。计划再手术损伤修复或重建时去除填塞。控制消化道内容物外溢污染腹腔和避免耗时的空腔脏器重建,有别于常规消化道手术的剖腹探查,是损伤性剖腹探查的突出特点。如复杂多发性肠穿孔、＜50％长度小肠损伤,可迅速切除损伤肠段,以残端闭合器关闭近、远侧肠段,防止消化道内容物溢出[2]；又如复杂胰十二指肠损伤,以填塞和引流联合应用使十二指肠液、胰液、胆汁外溢变为可控制的外瘘；再如十二指肠乳头部毁损,胰头严重挫裂伤伴大出血,填塞无效时,可行胰十二指肠切除,用残端闭合器关闭幽门、胰颈和近端空肠、胆囊造口暂不重建,迅速关腹送ICU第二次复苏。待生理功能紊乱纠正后,计划再手术重建消化道。应用3 L输液袋裁剪成适宜大小,于切口边缘连续锁边缝合关闭腹腔。该材料质地柔软、透明、保护内脏好且经济实用,可透过薄膜观察腹腔渗血和有无肠瘘发生。

1.2.2 第二次复苏 伤员送回ICU进行第二次复苏。目标是恢复血容量,偿还氧债。扩容宜在漂浮导管监测下进行。迅速输入晶体液1～2 L、全血、洗涤红细胞,使血细胞比容＞35％；右心室舒张末容积指数(EDVI)达90～120 ml；心脏指数(CI)＞3.5 L/(min·m2)；混合静脉血氧饱和度(SvO2)＞65％～70％；动脉血氧饱和度(SaO2)＞90％,并采用拟肾上腺素能药物如多巴胺、去甲肾上腺素增强心肌收缩力。一旦血清乳酸检测恢复正常水平,氧输送与氧耗平衡,已无氧债即告休克复苏成功。复温包括预防温度额外丢失和再获得体温两项目标。术中预防温度丢失措施有：维持适宜室温,减少失血和体液丢失,缩短腹腔暴露时间,减少体腔暴露面积,尽量避免同时打开腹腔和胸腔等[3]。ICU中低温治疗有：应用电热毯,去辐射加热器,暖湿气体装置呼吸支持以及变温输液装置等方法,使机体再获得体温。纠正凝血功能紊乱,输新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原、血小板等。或用打包式补充血液制品,即洗涤红细胞5 U,新鲜冷冻血浆1 U,血小板5 U可望获得纠正。检测凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间恢复正常、血小板计数＞100×109/L,表示治疗有效。

1.3 计划再手术 去除填塞,结扎、缝扎出血点止血或修补破裂血管止血。探查有无遗漏腹内脏器损伤,修复血管、重建消化道解剖连续性。无菌生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔,放置引流,关腹。

2 结果

本组41例行手术治疗,4例行保守治疗,治愈(临床症状体征恢复正常)44例,严重创伤失血性休克1例,手术后12 d内死亡。

3 讨论

尽快发现和正确判断可能受伤的脏器,损伤程度和造成休克的原因,是对腹部损伤及其引起休克的有效治疗。对伤情复杂一时不能确立诊断者,应在积极治疗休克的同时,进行全面、系统的检查,正确选择应用多种检查手段,连续观察、前后对比,结合临床表现及病理演变,警惕并排除误诊因素,以求尽快确诊[4]。严重腹部损伤伤员,由于生理功能耗竭,出现低温、进行性酸中毒、凝血功能紊乱,难以耐受一次手术完成损伤内脏修复和重建双重任务,必须简化手术、缩短手术时间,先实施控制出血、减少腹腔污染,暂时关腹回ICU行二次复苏,需要纠正低血容量、低温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍,计划再手术以确定损伤修复和重建消化道解剖连续性。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学. 第5版.北京:人民卫生出版社,1990:1020.

[2]蒋力生.腹部实质脏器损伤非手术治疗的进展.中国普外基础与临床杂志,2003,10(2):165-167.

[3]夏必顺,成广 ,徐春福,等.严重多发伤在急诊科的救治原则.南京军医学院学报,2003,12(8):565.

[4]钟元康,李文明,郑卫东,等.腹部闭合性损伤78例的诊治体会. 腹部外科,2002,15(2):99.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.009

2014-11-07]

162100 黑龙江省甘南县人民医院(吴克)；齐齐哈尔医学院附属第二医院(张浩民)