《伤寒论》肢体疼痛辨析

符 健

(北京市中西医结合医院，北京 100039)

·学术探讨·

《伤寒论》肢体疼痛辨析

符 健

(北京市中西医结合医院，北京 100039)

对《伤寒论》中所涉及的肢体疼痛进行辨析，归纳病机并进行鉴别，总结其处方用药特点，以便于指导临床治疗。

伤寒杂病证；肢体疼痛/中医病机；用药特点

疼痛是临床常见症状，其病机不外乎“不通则痛，不荣则痛”。《伤寒论》中有关肢体疼痛的记载包括身体疼痛和四肢疼痛，由于二者病机、病位不同，治疗亦有差异。

1 身体疼痛

身体疼痛首见于太阳病，即太阳伤寒。第35条曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第 46 条曰：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗……麻黄汤主之。”指出该病病机为寒邪伤表，体表经脉受邪，经气不利，不通则痛。该病特点为身痛伴有头痛、腰痛、骨节疼痛等全身肌肉、关节的多处疼痛，其疼痛部位均为太阳经脉所过之处，从而有别于其他类型疼痛。另外，该病同时具有发热、恶风寒、无汗等伤寒表证，亦有助于鉴别诊断。治疗可给予麻黄汤发汗解表散寒。如果发汗后身痛不减或反增，则按第62 条所载“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。此身痛并非因表邪未解所致，脉沉提示病在里。脉迟主阳虚，亦可主营血不足，主血少，正如第50条所载“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔”。故此身痛乃因营血不足、肌肤失养所致，即不荣则痛。治疗应给予桂枝新加汤养血和营，然临床使用不必拘泥于发汗后，凡营血不足、肌肤失养所致身痛均可予之。桂枝新加汤补养气血可达表，而八珍汤、人参养荣汤虽亦为气血双补之剂，但二者偏于补养内脏，故营血不足之身痛给予桂枝新加汤更为和洽。

伤寒表证身痛有时往往兼有里证，应仔细辨析，而非麻黄汤所宜。第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”，是典型太阳伤寒特征，烦躁是寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心的表现。此时外寒内热，应予大青龙汤解表寒清里热。另外，霍乱病篇第386 条曰：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”此处“身疼痛”及“头痛、发热”均是太阳表证，霍乱呕利是因脾胃气机升降逆乱所致。“热多欲饮水者”为表证发热明显，而口渴提示内有水结、津液不能上承；水饮内停，脾胃气机升降逆乱，故见呕利。治疗予以五苓散外疏内利，表里两解。而“寒多不用水者”提示表邪不重，里阳虚为主，因中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成霍乱呕利，且口淡不渴，故治疗应予理中汤温阳补中。霍乱病篇第387 条曰：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”如果吐利止，说明里气已经调和，但仍“身痛不休”，乃因表邪未净，即里和而表未解。此时应当斟酌和解其外。因里气刚复，不可用辛温发汗力强之麻黄汤再伤里气，故应使用桂枝汤和解，且剂量不可过大，应“小和之”。

太阳病身痛可同时合并少阴里虚寒证。《伤寒论》第301 条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此处虽未提及身痛，然太阳表证，除发热外，当有恶寒无汗、头身疼痛等症。少阴里证应不重，仅表现为阳虚里寒的脉沉，尚未致“下利清谷，畏寒蜷卧，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”等少阴里阳虚衰较重的程度。此时可予麻黄细辛附子汤表里双解。如服后不见好转，则应改用麻黄附子甘草汤，即第302条曰：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”此“无里证”，并非无少阴证，只是无少阴阳虚的重证。再服后仍未愈，当改用四逆汤，即第92 条曰：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”“病发热，头痛”和“身体疼痛”均是太阳表证，“脉反沉”是少阴里证，如表里同治仍不愈，提示里虚偏重，当先治其里，用四逆汤。又如第91 条曰：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”伤寒表证，因误治后伤里阳，致下利不止，而身痛等表证仍存，此为太阳少阴表里同病，里急为重，亦应先予四逆汤救里。如经治里阳已复，阳回利止，而身痛之表证未罢，则当予桂枝汤调和营卫，以和其表。此处桂枝汤的使用与上述霍乱病篇第387 条亦相符，只要少阴病下利清谷或霍乱病吐利之里证消而表证身痛仍存者，皆可用桂枝汤。

少阴病阴寒独盛亦可见身痛，第305 条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”少阴肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，从而导致身体痛及骨节痛，即阳虚身痛证。肾阳虚衰，四末失温，故同时可见手足寒。另外第304 条曰：“少阴病，得之一二日，口中和其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”可知其症还有背恶寒，乃因肾阳虚衰、督阳不充之故。无发热，且脉沉，提示病在里。故不难与太阳伤寒身痛鉴别。治疗应予附子汤温阳气散寒湿。

2 四肢疼痛

四肢疼痛与身体疼痛往往并不同时出现，《伤寒论》中记载四肢疼痛的情况不多。太阴病篇第274 条曰：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”四肢烦疼，“烦”犹剧也，四肢出现剧烈的疼痛，由于脾主四肢，脾属太阴，四肢被风寒邪气所伤，气血失和，而出现剧烈疼痛，称为太阴中风。“脉阳微阴涩”，阴阳指脉取之轻重而言，轻取脉微，重取之涩。若其脉来见长，即脉阳微阴涩而长者，其将自愈，可不用药。然太阴中风四肢疼痛，未见自愈之脉，又该如何辨治？《伤寒论》中没有明示。笔者参阅诸家注解，结合《伤寒论》辨证思想，并仔细斟酌，略有所得。如果除四肢疼痛外，有吐利、腹满等太阴脏虚寒之里证，按照“虚人伤寒建其中”的原则，应先救其里，“当温之，宜服四逆辈”(第277 条)，可予四逆汤、理中汤、附子理中汤之类治疗。如果内无太阴脏虚寒存在，则投以桂枝汤即可。然无太阴里虚，却谓之太阴病，何也？盖四肢为诸阳之本，偏于外，相对脏腑而言谓之表，太阴中风在太阴之表四肢，为太阴病表证也。既为阴病，不可予麻黄汤大发其汗，以桂枝汤解太阴之表最恰。正如第276 条曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”浮为风脉，主表，桂枝乃表之里药，治以太阴里之表证，非其不可为也。既然桂枝可解太阴之表，太阴病里虚寒又可用理中汤，如果太阴中风里虚不甚，则可二者合方使用，即桂枝人参汤。故桂枝人参汤虽本用于太阳太阴合病，然太阴表里同病亦可予之。

四肢疼痛还见于《伤寒论》第146 条，曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”发热、微恶寒是太阳表证未除，但表邪不重，只是微恶寒。“微呕”是胆热犯胃，少阳热邪也不重，只是轻度的呕吐；“心下支结”是少阳经气不利、气机内郁所致，因少阳经分支布于心下。“支节烦疼”即四肢关节剧烈疼痛，是太阴中风证，而非太阳表证，因为太阳表证疼痛部位特点是以太阳经脉所过之处疼痛为主，仅以“支节烦疼”为主者，应不属太阳表证。既然太阴中风无太阴里证者用桂枝汤治疗，而少阳和太阳同病者可用小柴胡汤治疗(“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”)，3者合病，则应予桂枝汤与小柴胡汤合方使用，即柴胡桂枝汤。从选方上亦提示“支节烦疼”为太阴中风，若为太阳表证，仅使用小柴胡汤即可，不必与桂枝汤合方。

总之，《伤寒论》中涉及的身体疼痛可归纳为3类。第一类，太阳伤寒表证身痛，予麻黄汤。第二类，太阳伤寒表证身痛合并里证，需分证论治。如外束风寒而内热已成者，予大青龙汤；如内有脾胃气机升降逆乱之吐利、因水饮内停者，予五苓散；因中阳虚者，予理中汤；如兼少阴里虚寒、里虚不甚者，可先后予麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤表里双解；里虚重者或表里双解无效，则予四逆汤先扶正治里。如里和而表未解身痛者，予桂枝汤解表并兼顾护里气。第三类，对于里证身痛者，如为少阴病所致，予附子汤；如因营血不足所致，则用桂枝新加汤。

对于四肢疼痛，《伤寒论》中将其归入“太阴中风”范畴，太阴中风如脉见阳微阴涩而长者，其将自愈，可不用药；如兼有吐利、腹满等太阴脏虚寒之症者，“宜服四逆辈”；如里证轻微，可予桂枝人参汤；如脉浮、无里证者，“宜桂枝汤”；如果太阴中风四肢疼痛明显，同时兼有太阳、少阳同病，太少邪气并不重者，可予柴胡桂枝汤。

由此可见，麻黄汤、桂枝汤、四逆辈及其加减方在《伤寒论》肢体疼痛中较为常用，临证应细细甄别，内外合参，权衡轻重缓急，方可准确辨治。

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)09-0003-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.09.02

符健(1971-)，女(汉族)，江苏武进人，副主任医师，第四批北京市级名老中医学术经验继承人，主要从事中医药治疗杂病的临床研究。

2015-03-08