3例会阴部坏死性筋膜炎的护理体会

张靖

3例会阴部坏死性筋膜炎的护理体会

张靖

目的研究会阴部坏死性筋膜炎的护理方法。方法密切观察并记录3例坏死性筋膜炎患者的病情并细心护理。护理内容包括在手术前对患者进行心理疏导,协助患者尽快去除紧张情绪和恐惧心理；做好术前会阴部护理,为手术做准备；手术后要认真监测患者的生命体征；手术后及时换药,做好手术后创面的维护,记录创面的大小,监测创面的愈合情况；预防会阴部湿疹,以及其他部位的感染等；积极处理并发症,预防败血症和毒血症,如有异常及时配合医生抢救并护理。结果3例会阴部坏死性筋膜炎患者全部治愈出院。结论对会阴部坏死性筋膜炎患者术前和术后的精心护理极其重要,正确的护理有利于手术的正常进行、术后创面的恢复,以及并发症的预防和处理。

会阴部；坏死性筋膜炎；护理方法

坏死性筋膜炎是一种急性坏死性软组织感染,主要是由细菌侵袭人体的皮下组织和筋膜引起的。会阴部坏死性筋膜炎是其中的一种。肛周会阴部坏死性筋膜炎比较少见,临床上已有多例报道。在美国,每年大概有10000～15000人患有该病。但是其病情的发展非常迅速,主要会导致人体皮下的组织、筋膜广泛性的坏死,病死率为36％～45％[1],但是和气性坏疽不同的是,该病不侵犯肌肉层。同时,该类患者经常伴随有全身的中毒情况。在祖国医学中,会阴部坏死性筋膜炎隶属“疽”的范畴。如果医务工作者对该类患者治疗和护理不当,那么患者很可能死于败血症和毒血症等并发症。2013年6月～2014年9月,本院肛肠病诊疗中心共收治3例坏死性筋膜炎患者。从患者入院到出院,无一例出现护理并发症。现将本院肛肠病诊疗中心的护理方法以及课题组的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例坏死性筋膜炎患者。年龄35～73岁,平均年龄(38.2±4.8)岁。1例于发病后6 d收治本科,1例于发病后7 d收治本科,1例在下级医院做过手术,12 d后因继发感染转入本院肛肠病诊疗中心。3例患者均有不同程度的糖尿病。在疾病早期,患者均出现肛周疼痛症状,但未引起重视,病情呈进行性加重。该病急性发展过程中的临床表现有：肛周红肿热痛,阴囊肿胀、痒痛,肛周和阴囊溃破、有脓液溢出,皮下捻发音,奇臭。随后,病灶向其他部位迅速扩散,1例局限于会阴部,1例扩散至双侧大腿根部,1例向下腹部扩散。3例患者,阴囊均有不同程度的肿大,肛周和阴囊压痛明显,溃破后,伴有大量黄褐色的脓液,恶臭。3例患者都有发热症状,体温达39.8℃。血常规示：白细胞为12×109/L～42×109/L,中性细胞比率为78％～98％。血生化示：空腹血清葡萄糖为8～15 mmol/L。术中切开引流,脓液黄褐色,恶臭,见皮下筋膜组织广泛坏死。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术清创 患者入院后,应积极做好术前准备以及术前评估,签署术前同意书,做好术前医患沟通工作。早期诊断、早期治疗、尽早手术清创是会阴部坏死性筋膜炎成功的关键。但是,及早做好医患沟通,嘱咐患者手术只是治疗的第一步,对手术的期望值不要太高,术后护理更是重中之重。术后患者出现感染、并发败血症和毒血症,都是会阴部坏死性筋膜炎常见的并发症,并不是手术造成的。对于会阴部坏死性筋膜炎患者必须手术,但手术不是万能的,是否出现手术后并发症并不在医患工作者的掌控之内,医患人员能做的就是严密监测患者生命体征,一旦出现疾病并发症及时处理。

1.2.2 药物治疗 为了预防术后出现败血症、毒血症、感染性休克等并发症,术后药物抗感染是关键。在手术清创和引流之后,需要用强大的抗生素和营养支持疗法。及早做药敏试验,选用恰当的抗生素。另外,要积极治疗患者的原发病、检测生命体征、控制血压和血糖、及时补液、注意肠外营养、纠正水电解质紊乱,预防酸中毒。如果患者蛋白低,及时补充蛋白,加强全身支持疗法,必要情况下可以输血治疗。

2 护理

2.1 术前的护理

2.1.1 心理疏导 会阴部坏死筋膜炎的患者通常忍受着巨大的痛苦,焦虑、恐惧时刻影响着患者的心理状况。在本院肛肠病诊疗中心,该类患者的思想包袱一般都很重,对治疗缺乏应用的信心,另外,担心术后肛门的功能会受限、术后阴囊的情况、生育是否会影响等。因此,做好术前心理疏导非常重要。护理人员要充分发挥和调动会阴部坏死性筋膜炎患者的主观能动性,提高患者的依从性,积极的面对手术治疗。经课题组的心理疏导,本组3例患者心理负担得到很大减轻,依从性得到很大提高。

2.1.2 术前准备 做好术前准备事项,包括术区备皮、术前灌肠、术前6 h禁食水等。如果是急诊手术患者,应积极与手术室沟通,详述患者情况,以预防麻醉意外发生。术前应建立静脉通道,遵医嘱进行输液治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 健康教育 做好术后的健康教育非常重要。积极向患者和家属讲解糖尿病知识,预定每日的糖尿病餐。耐心向患者讲解血糖对伤口愈合和预防感染的重要性,注意用药和饮食。另外,血糖低也是危险的,应随时检测血糖,做好应急措施。

2.2.2 监测病情 会阴部坏死性筋膜炎病情发展迅速,术后,很容易发生感染的扩散,尤其是年纪过大或者体质虚弱的患者,比如蛋白低、血糖高居不下的患者,都是术后并发症的高危人群,术后很容易发生感染性休克症状。因此,护理人员要严密监测患者的生命体征,如有异常及时处理。

2.2.3 保持二便通畅 术后患者畏惧疼痛,一般不愿多饮食。护理人员应耐心告知患者正常饮食对身体恢复和创面愈合的重要性,若血糖高应定制糖尿病餐。术后应让患者尽早下床活动,多食蔬菜水果,预防便秘。特殊情况下,患者仍排便困难,应尽早告知医生,给予通便药物治疗。如果因为麻醉的问题或者前列腺肥大的问题,应尽早下尿管并留置导尿。为了防止泌尿系感染,膀胱冲洗2次/d,并用0.5％的碘伏溶液擦拭尿道口。二便后要及时清洗,防止排泄物污染创面,不利于创面的恢复。

2.2.4 创面的护理 严密观察术后创面的渗液、渗血、颜色等情况。正常情况下,创面的颜色是新鲜红润的,肉芽组织生长良好。如果创面是苍白色的,就说明血管内有栓塞。若创面是灰黑色的,就说明伤口有坏死组织,应再次手术清创。如果出现创面出血等情况,则可能是血管被感染组织破坏。创面分泌物的颜色可以鉴别细菌的种类,黄色多为金黄色葡萄球菌感染,绿色多为绿脓杆菌感染,灰黑色多为多种菌混合感染[2]。气味可以判断感染的性质,如有恶臭,多为需氧菌和厌氧菌混合感染,有泡沫说明皮下有气体,若有酮臭,说明可能合并有糖尿病酮症。及时换药,做好术后清创。换药一般为1次/d,但是分泌物多时可以2次/d。换药时,用稀释的双氧水反复冲洗创面,然后再用甲硝唑冲洗3遍,随后用生理盐水冲洗3遍,从而预防术后创面感染扩散。

2.2.5 并发症的护理 会阴部坏死性筋膜炎通常病情紧急,发展迅速,可能产生严重的并发症,如果处理失当,则会危及患者生命。严密监测患者生命体征,积极预防感染中毒性休克、败血症和毒血症。如有异常,应在第一时间告知医生。监测24 h出入量、血糖、酮体等情况,做好记录,详细告知医生。若出现糖尿病酮症酸中毒情况,应迅速配合医生积极抢救,必要时心肺复苏。

3 结果

3例会阴部坏死性筋膜炎患者全部治愈出院。

4 讨论

坏死性筋膜炎病情发展迅速,且容易误诊为肛周脓肿[3],处理失当则会危及生命,故需要医护人员根据临床症状,在第一时间内做出诊断,及时手术清创和药物治疗,精心护理,以挽回患者的生命[4]。Kickuth等[5]报道,CT对该病的诊断和手术治疗有着积极的意义,而若要准确分析感染波及筋膜的坏死层次,则当推MRI。临床上,如果出现皮下筋膜广泛坏死并向周围扩散,全身性重度中毒症状伴随甚至改变,未累及肌肉层,但有重要的血管阻塞症状,清创组织检查显示有广泛的炎症细胞浸润,则要高度怀疑会阴部坏死性筋膜炎的发生。大多数护理人员对本病没有很深刻的认识,缺乏相关知识,因此必须进行培训。会阴部坏死性筋膜炎往往并发败血症、毒血症、感染中毒性休克,因此,护理人员在术后应严密监测患者的生命体征、血糖、酮体,以及24 h出入量等,积极告知医生并给予正确处理。另外,本病发展迅速、多变,坏死的筋膜可能呈进行性发展,很多时候需要多次清创和护理。因此,护理人员应掌握创面的换药技巧和观察重点,并做好记录,告知医生。该病虽然是临床上少见的疑难重症,但是,只要医生、护理人员及时并正确的处理,家属积极配合,是可以有效降低死亡率的。

总之,对会阴部坏死性筋膜炎患者的护理极其重要,在一定的程度上,它对术前患者心理的调整、术后患者创面的恢复,以及并发症的预防和处理起着决定性的作用。

[1]Laucks SS. Foumier’s gangrens. Surg Clin North Am,1994,74(6): 1339-1352.

[2]Lee TC,Carrick MM,Scott BG,et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus necrotizing fasciitis in a large urban hospital. Am J Surg,2007,194(6):809-813.

[3]Kihiczak GG,Schwartz RA,Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. JEADV,2006,20(4):365-369.

[4]虞敏斐.急性坏死性筋膜炎的术后护理.中国中医药现代远程教育,2010(21):114.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Eur Radiol,2001,11(5): 787-790.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.132

2014-11-05]

450000 河南中医学院第一附属医院