急性冠脉综合征PCI治疗联合应用盐酸替罗非班对围手术期转归的影响

张胜波

急性冠脉综合征PCI治疗联合应用盐酸替罗非班对围手术期转归的影响

张胜波

目的探讨在急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)联合应用盐酸替罗非班对围手术期转归的影响。方法40例PCI术前具有形成血栓的高危因素或PCI术时发现慢血流或血栓的ACS患者,应用盐酸替罗非班观察相关血管的血栓负荷、急性心肌梗死相关血管血流(TIMI血流)、术后主要不良心血管事件(MACE)。结果40例ACS患者术中即刻造影均未见有明显的新发血栓形成,原有新鲜血栓消失,靶血管血流明显改善。术后40例患者住院期间未发生MACE与出血并发症。结论对ACS患者PCI围手术期存有靶血管高危因素的患者,应用盐酸替罗非班能够明显改善心肌组织再灌注水平,减少PCI治疗后的主要心血管不良事件的发生。

急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；血小板；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮杭剂

急性冠状动脉综合征(ACS)是以急性心肌缺血为特征的一组临床综合征,其病理特征为动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、血小板激活、血栓形成,进而导致心肌缺血缺氧。PCI是目前治疗冠心病的有效方法之一,但其存在增加冠状动脉内血栓脱落导致远端微循环栓塞的风险,极易引起血小板聚集和血栓形成[1]。目前已有临床研究[2]显示盐酸替罗非班对ACS有良好的治疗作用及安全性。本研究主要探讨在PCI围手术期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对围手术期心血管不良事件以及血栓并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012～2013年40例ACS患者作为研究对象,其中女20例,男20例；不稳定心绞痛2例、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)34例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例；既往陈旧性心肌梗死病史7例,PCI病史3例,吸烟史12例,饮酒史5例；合并高血压病者28例、脂代谢紊乱者8例、糖尿病者17例、肾功能不全者17例。左主干+前降支+回旋支1例(2.5％),前降支17例(42.5％),回旋支3例(7.5％),左前降支+回旋支4例(10.0％),左前降支+右冠1例(2.5％),右冠13例(32.5％),左前降支+回旋支+右冠1例(2.5％),共植入支架52枚,平均每人植入支架(1.30±0.61)枚,平均直径(2.89±0.39)mm,平均长度(22.79±7.37)mm,植入1枚支架28例(70.0％),2枚支架9例(22.5％),3枚支架2例(5.0％)。入院后如患者无禁忌证,均给予双联抗血小板药阿司匹林(100 mg/d),氯吡格雷(75 mg/d)口服治疗,同时给予硝酸酯类药物扩冠、低分子肝素抗凝、他汀类药物调脂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)类药物等。对于急诊PCI治疗患者,术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg负荷剂量口服。

1.2 用药指征 患者存在下列情况时应用盐酸替罗非班(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20090328)：①冠脉造影(CAG)显示靶血管存在斑块破裂或血栓负荷过重,提示发生血栓事件高危者；②PCI术中植入支架过长、串联植入多枚支架或术后TIMI血流＜3级；③PCI术中出现血栓、慢血流或无复流现象。

1.3 观察指标 ①术中相关血管的血栓负荷、血栓征象及血流TIMI分级；②术后出血并发症如皮肤黏膜出血、消化道出血或颅内出血；③术后MACE,包括死亡、心肌梗死、心源性休克、再灌注心律失常等。

2 结果

2.1 患者的PCI情况 全部患者于PCI术中出现靶血管慢血流或无复流征象,冠脉血流TIMI 0～2级,于术中应用盐酸替罗非班,具体方法:先以10 µg/kg的剂量经冠脉内注射盐酸替罗非班,5 min内推注完毕,然后以0.15 µg/(kg·min)的速度静脉滴注维持,直至术后36 h。

2.2 患者血栓情况 全部40例患者PCI手术顺利,支架释放满意。全部40例术中应用替罗非班的患者即刻复查冠脉造影可见管腔内原有新鲜血栓消失,同时未发现新发血栓形成,肇事冠状动脉血管血流TIMI分级由0～2级恢复至3级。术后病情稳定,无MACE发生。

2.3 术后MACE及出血并发症 全部患者在住院期间均未出现各种MACE及出血并发症。

3 讨论

ACS共同的发病病理基础是冠状动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂或糜烂,导致不同程度的冠脉表面血栓形成,进而导致远端血管栓塞、心肌缺血缺氧。因此,急性冠脉综合征患者在进行PCI治疗术中及术后有较大几率发生慢血流、无复流、支架内血栓等血栓并发症[2]。

血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体是血栓形成的最后途径,而血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂则可以阻断血小板聚集的最终通路,可以进一步减少缺血性终点事件发生。盐酸替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋自GP Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂,它阻止纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合,能够达到阻断血小板交联和血小板聚集的目的[3,4]。乔亚京等[5]研究表明早期应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在不使严重出血并发症增加的前提下治疗组PCI术后无复流发生率1.7％显著低于对照组的11.7％,可见血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂明显降低ACS患者PCI术后出现的无复流表现,从而可以明显降低病死率。

盐酸替罗非班为非肽类高效、小分子、高选择性血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂,目前有研究[6]表明,血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能够使急性冠脉综合征早期进行PCI干预的患者明显获益,减少心肌受损范围,改善心肌的再灌注损伤水平,降低心血管不良事件的发生率,改善其长期预后。目前大多数临床试验证实盐酸替罗非班可抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集,从而达到强效抑制血小板功能的作用。本研究结果显示,40例经冠脉内注射推荐剂量盐酸替罗非班的患者,用药后复查冠脉造影提示相关冠状动脉血流由TIMI 0～2级恢复至3级,提示心肌灌注水平均得到明显改善,获得更好的冠状动脉血流TIMI分级,术后病情更稳定,无MACE发生。

总之,对存在发生慢血流以及血栓形成高危因素的急性冠脉综合征患者,在围PCI术期应用盐酸替罗非班可以明显改善心肌组织的再灌注水平,减少围术期血栓所致的心血管不良事件的发生。

[1]严卫,王齐兵,姜燕飞,等.急性冠状动脉综合征致病危险因素分析.中国临床医学,2004,11(4):478-480.

[2]张孝忠,张军,张晋,等.国产替罗非班在急性冠脉综合征经皮血运重建治疗中应用的疗效及安全性.中国全科医学,2008,11(7):1280-1281.

[3]Antman EM,Cohen M,Bernink PJ,et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and the-rapeutic decision making. JAMA,2000,284(7):835-842.

[4]寇玲 .不同剂量盐酸替罗非班联合PCI治疗对老年急性冠脉综合征合并糖尿病患者的有效性与安全性研究 .吉林大学 ,2014.

[5]乔亚京,逯保军. 早期应用替罗非班预防急性冠脉综合征介入治疗术后无复流现象. 中国实用医刊,2013,40(1): 98-99.

[6]刘弢,谢英,周玉杰,等.急性冠脉综合征介入治疗早期和即刻应用替罗非班改善冠状动脉血流和心肌灌注的临床疗效比较. 临床心血管病杂志,2009,25(2):92-95.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.071

2014-10-27]

116033 辽宁省大连市中心医院心内三科