妊娠合并急性坏死性胰腺炎致孕产妇死亡4例报告

邵 杰 杨 柳 李 杰

（辽宁省沈阳市妇女儿童保健中心，110032）

·妇幼保健·

妊娠合并急性坏死性胰腺炎致孕产妇死亡4例报告

邵 杰 杨 柳 李 杰

（辽宁省沈阳市妇女儿童保健中心，110032）

目的 总结妊娠合并急性坏死性胰腺炎的诊治经验。方法 回顾性分析4例妊娠合并急性坏死性胰腺炎致孕产妇死亡病例临床表现和治疗抢救经过，分析死亡原因。结果 4例均由于妊娠中晚期，增大的子宫掩盖，使胰腺炎的临床表现不够典型。故没有引起患者的重视，而延误就医，导致孕妇死亡。结论 妊娠合并急性坏死性胰腺炎治疗关键是把握手术时机，处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠关系，确保母婴安全。

妊娠；急性坏死性胰腺炎；孕产妇；死亡

R17

A

妊娠期急性坏死性胰腺炎对母子生命构成威胁，为妊娠期严重的并发症，沈阳市近10 年发生4例妊娠合并急性胰腺炎致孕产妇死亡病例。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者，27岁，孕28周。因食入过量的油炸丸子后中上腹疼痛18 h并持续加重入外科。查体：体温37.5℃、心率148次/min、血压113/66 mm Hg、呼吸26次/min。心肺检查无异常，上腹压痛（+），无反跳痛。辅助检查：彩超提示胰腺周围见游离液体，深约0.5 cm，胰腺肿大，轮廓模糊。血淀粉酶375 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶54 709 U/L（正常＜500 U/L）；胎心170～184次/min，无早产征象。考虑行手术治疗终止妊娠，家属要求保守治疗，且不同意用“生长抑素”治疗以免对胎儿有影响。给予抗炎、抑酸、抑酶等对症治疗。入院第2天7时15分，患者病情出现迅速变化，呼吸32次/min、心率140次/min，血压100～120/60～80 mm Hg。患者处于休克前期，转入重症医学监护室（ICU），病情稳定后，行开腹探查术。开腹后有大量灰褐色液体溢出，加上吸出约1 000 mL，胰腺广泛坏死，胃壁及肠壁可见皂化斑；术中取出死婴1个，胎盘胎膜完整取出；清除坏死组织、腹腔广泛冲洗及放置引流管后关腹。术后患者一直处于昏迷状态，病情仍持续恶化，于入院第3天14时30分抢救无效临床死亡。死亡诊断：妊娠28周，急性重症坏死性胰腺炎，多脏器衰竭。病理检查报告：坏死性胰腺炎。

1.2 病例2 患者，23岁，孕29周+4。早餐进食油煎饺子，约3 h后持续疼痛伴呕吐一夜未缓解，第2天晨起加重，自觉气短、口渴、口唇发绀、胎动消失。18时以“妊娠7月余，持续腹痛进行性加剧24 h”为主诉入外科。入院时查：体温38.7℃，心率102次/min，呼吸22次/min，血压100/50 mm Hg。心肺检查无异常，全腹压痛、反跳痛上腹显著，墨菲氏征（+）。辅助检查：彩超提示，右附件囊肿，胎死宫内，腹腔积液，脂肪肝。血淀粉酶296 U/L（正常＜115 U/L），尿淀粉酶6 459 U/L（正常＜500 U/L）。诊断：急性坏死性胰腺炎、胎死宫内、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克。予禁食、补液、抗炎、抑制胰酶分泌等治疗，次日12时患者出现规律宫缩，19时妇产科在全麻下行死胎臀位牵引穿颅术，娩出一男死婴。术后血压120/75 mm Hg、心率160次/min。术后出现弥散性血管内凝血（DIC）且一直处于昏迷状态，转入ICU病房治疗，给予各种支持治疗，病情不见好转。术后第4天血淀粉酶152 U/L（正常＜115U/L），术后第5天患者病情持续加重，下午2时离院，下午3时返回当地医院途中死亡。

1.3 病例3 患者，27岁，双胎妊娠，18周。持续上腹痛19 h，伴心悸、气短，就诊于急诊科。查体：血压测不清，心率170次/min，血氧饱和度95%，呼吸20次/min。意识清楚，剑突下及左侧腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张。血淀粉酶：1 255 U/L（正常＜115 U/L）。急请内外科会诊，给予对症治疗。1 h后，患者神志不清，问话不答，腹软，无明显肌紧张，血压测不清，心率110次/min。行气管插管，人工呼吸机维持通气，给予肾上腺素1 mg、阿托品1 mg、多巴胺20 mg。2.5 h后，患者血压94/56 mm Hg、心率49次/min、血氧饱和度98%。双瞳等大正圆，双瞳直径3 mm，光反射弱。3 h后二死胎相继娩出，继续实施抢救。入院7小时30分临床死亡。死亡诊断：急性重症胰腺炎。

1.4 病例4 患者，39岁，孕23周。以“反复上腹痛半个月，加重1 d” 为主诉入外科。入院时查：体温36.8℃，心率100次/min，呼吸18次/min，血压111/75 mm Hg。墨菲氏征（-）。辅助检查：彩超提示胰周包块、脂肪肝、腹腔积液。诊断为：中期妊娠、泛发性腹膜炎、急性重症胰腺炎？给予抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌等治疗。入院后完善相关辅助检查，急诊行“剖宫取胎+胰腺被膜松解+坏死组织清除+冲洗引流术”术中剖娩一女死婴。探查腹腔见大量乳糜样渗出物，量约2 000 mL，洗净后见上腹部小网膜囊腔饱满，网膜内可见大量钙化斑，打开胃结肠韧带，见胰腺边界模糊，胰腺背膜张力大，沿胰腺上下缘分离胰腺被膜；打开十二指肠侧腹膜，暴露胰头后方，将胰头体尾周围被膜完全松解，清除胰腺坏死组织。术后转入ICU给予床旁血液灌流治疗。检验结果回报，血淀粉酶1 489 U/L（正常40～129 U/L）；脂肪酶1 623.8 U/L（正常0～60 U/L），给予对症支持治疗。术后第5天，突发室颤，抢救无效死亡。死亡诊断：急性重症胰腺炎。

2 讨论

急性坏死性胰腺炎，是消化科的重症急症，妊娠可作为急性胰腺炎发病的因素之一， 妊娠合并急性胰腺炎临床较少见，文献报道发病率约为1/10 000～1/1 000[1]。妊娠合并急性胰腺炎多为轻症；重症约占10%～20%，具有发病急、并发症多、死亡率高等特点，威胁母婴健康[2]。

本组病例中2例有暴饮暴食病史，短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅引起急性胰腺炎。临床表现为上腹疼痛持续加重。4例均由于妊娠中晚期，增大的子宫掩盖，使胰腺炎的临床表现不够典型。没有引起患者的重视，而延误就医。妊娠期受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素等多种激素共同影响，体内物质代谢可发生各种变化，加之妊娠过程中过量的高蛋白和高脂肪饮食，加重肝胆胰负担诱发急性胰腺炎[3]。4例患者血淀粉酶都升高或同时伴脂肪酶升高，就医时已出现胰周大量液体渗出、多脏器功能衰竭等临床表现。

诊断重点：对妊娠期尤其肥胖、高脂血症、胆石症者， 出现不能用妊娠剧吐解释的频繁恶心、呕吐，同时伴有发热，腹膜刺激征时应考虑胰腺炎的可能。常规查血尿淀粉酶及B超检查有助明确诊断。

治疗及预后：关于妊娠合并胰腺炎预后的研究很少，部分研究认为，其预后与妊娠合并胰腺炎的并发症相关，如弥漫性血管内凝血、大量胸腔积液[4]。本文报告的患者有2例有高脂高蛋白饮食、1例高血脂病史、1例为无明显诱因，在发病后受本人和家庭知识、态度等条件限制造成了死亡。分析以上病例，治疗关键是把握手术时机， 处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠关系。是否终止妊娠应在保全母亲生命的前提下，根据胎儿在宫内的情况而定。如出现下列情况要适时终止妊娠：①足月妊娠合并急性胰腺炎者；②急性重症胰腺炎病人经24～48 h治疗后，麻痹性肠梗阻加重，出现明显的流产或早产征象，有宫内死胎或胎儿畸形可能时应及时终止妊娠。如一旦确诊为急性出血性坏死性胰腺炎或高脂血症性胰腺炎，应尽早终止妊娠，因为这些疾病可能会增加孕妇和胎儿的死亡率[5]。

[1] Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(10): 839-844.

[2] 谢幸，苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社，2013：99-100．

[3] 程小尧，马涛．妊娠晚期合并胰腺炎22例临床分析[J]．实用妇产科杂志，2011，27(4)：303-306．

[4] Tang SJ, Rodriguez-Frias E, Singh S, et al. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(1): 85-90.

[5] 孙英冬，王勇，周勇，等．妊娠合并重症急性胰腺炎的系统诊治：附15例报告[J]．中国普通外科杂志，2014，23(3)：376-378．

1672-7185(2015)24-0014-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.24.005

（2015-10-20）