谈医学生涯中部分难忘的病例（五十一）

陈在嘉

谈医学生涯中部分难忘的病例（五十一）

陈在嘉

病例93 心脏挫伤：主动脉右冠瓣残缺，室间隔夹层血肿，三束支传导阻滞，主动脉机械瓣置换及室间隔夹层修复术后

患者男性，干部，44岁（1943年生）。自1983年起劳累后就觉气短。偶有头晕，数秒钟即消失，无意识障碍及摔倒，未引起注意。1988-02-20陪其父看病，偶然机会查心电图示I度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，频发室性早搏，有时呈三联律，两周后复查心电图示Ⅱ度房室传导阻滞及完全性左束支传导阻滞，心率58次/min。超声心动图示主动脉窦病。当时在华北石油管理局总医院急诊室留观了9 d，静脉滴注曲克芦丁注射液，服双硝酸异山梨酯，硝苯地平片，“心宝”等药，未见好转，遂于1988-03-19收入本院。

患者于1964年查体发现“心脏有问题”，未确诊，未治疗。1966年发现左上肢脉弱，无症状，未加注意。1976年钡餐胃肠检查，诊为“胃窦炎”。1978年后无胃肠症状。1977年乘汽车急刹车时，前胸撞在铁架上，出现胸壁软组织挫伤，后软组织受伤处好转。患者原籍河北河间，1965年参军，1985年转业，在河间做行政工作。吸烟多年，40支/d，经常喝酒，最多1次饮500 g，近3年几乎每日饮250 g酒。父健在，母早年去世，死因不明，兄妹各一均健康，1965年结婚，妻子及子女3人均健康。

入院查体： 体温36.5℃，脉搏60次/min，呼吸14次/min，血压140/80 mmHg（右上肢,1 mmHg=0.133 kPa），160/80 mmHg（左上肢），170/80 mmHg（左下肢）。发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自动体位，皮肤无黄疸、出血点，全身表浅淋巴结不大，口唇无紫绀，头颈部无异常。胸廓近似桶状，两肺叩诊呈清音，左肺下部可闻少许干啰音，心浊音界在左锁骨中线上，心前区无隆起，心律不齐，心率60次/min，早搏4～5次/min，第一心音不低， A2=P2均较低，心尖部可听到Ⅲ级吹性收缩期杂音及舒张期叹气样杂音，向腋下传导，胸骨右缘第一、二肋间和胸骨左缘第三、四肋间可闻及IV级吹性收缩期杂音及舒张期叹气样杂音，向颈部及胸骨左、右缘传导。腹部平软，肝在右肋下1.5 cm，无触痛，脾未及。双下肢无浮肿，左上肢桡动脉，肱动脉搏动较右侧弱，双侧足背动脉触不清。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规正常。丙氨酸转氨酶＜120 μg丙酮酸/ml，肝炎伴随抗原（-）。心电图：窦性心律不齐，I度房室传导阻滞（有时Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞），完全性左束支传导阻滞，偶有室性早搏，有时则为频发。超声心动图：提示室间隔瘤，待排除室间隔其他畸形，多普勒示室间隔上段夹层（可能是主动脉根部），主动脉瓣关闭不全。X线胸片：两肺有瘀血并肺多血，心脏呈主动脉型，升主动脉扩张，肺动脉段平直，心脏双心室增大，以左心室增大为主，左侧胸壁及右肋膈角胸膜肥厚粘连，心胸比率：0.54。印象主动脉窦瘤破裂和（或）主动脉瓣关闭不全，可能合并室间隔缺损。磁共振成像：（1）左心室轻度扩张，肌部室间隔后上部增厚，该部信号不均，中心部分信号较低，性质待定，局部占位病变？（2）右心房室，左心房及升主动脉及其根部均未见异常。升主动脉、左心室造影：（1）升主动脉造影示有中等量造影剂逆流入左心室。（2）主动脉及左心室造影于主动脉根部有一卵圆形囊腔充盈，与右冠状窦底部连通，居中凸向左侧。并压迫室间隔上部，囊腔似与左心室不相通。右冠状窦未见异常变形。(3)左、右冠状动脉未见异常。诊断考虑：主动脉瓣关闭不全（中度）；主动脉根部囊腔，以动脉瘤尤以假性动脉瘤可能性大。上述改变均考虑为创伤性所致。先天性或其他性质的可能性较小。血流图检查：左前臂及左侧手指血管紧张度增高，搏动性血流量偏低，右侧手指血管紧张度增高，搏动性血流量偏低，右前臂及右侧手指血流量正常，左侧腿除搏动性血流量偏低外，余正常，右侧腿血流图正常。

经过上述检查内、外放射科讨论，诊断为室间隔占位性病变，主动脉瓣关闭不全，Ⅲ度房室传导阻滞，住院期间用复方丹参片，双硝酸异山梨酯，维生素C无任何效果。建议患者手术治疗，其严重性向患者家属讲明但患者及家属均拒绝手术，因而于1988-05-27出院。

患者出院后未服药，无明显心悸气短，能胜任轻体力活动。但两个月来，胸憋气短明显加重，在当地医院间断静滴氨茶碱，地塞米松及酚妥拉明，自觉用药后胸憋、气短尚可消失，1993-01-08第二次入院。

入院查体：无发热，心浊音界在左锁骨中线外1cm，心律齐，心率45次/min，心脏较前扩大，心率减慢，心杂音同前，A2＞P2双肺可听到中小湿性罗音，可闻喘鸣音。肝在右肋下5 cm，无压痛，肝颈静脉回流征（-），双下肢不肿。心脏较前扩大。

实验室检查：心电图变成完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，为三束支传导阻滞。X线胸片：主动脉右冠窦瘤凸入室间隔内，继发性主动脉瓣关闭不全，左心室功能受损，心胸比率0.62。磁共振成像：与上次住院对比左心房、室较前扩大，室间隔中上段“增厚”范围及程度亦有扩展，主动脉右冠窦瘤凸入室间隔内。继发性动脉瓣关闭不全，左心室功能受损，病情较前进展。主动脉及左心室造影：升主动脉囊腔较前扩大，囊腔造影剂排空延迟，未与心腔相通，主动脉瓣关闭不全中、重度，主动脉根部囊腔为主动脉瘤，以假性动脉瘤可能性大，其相对解剖位置可能已波及室间隔上部，结合病史考虑为创伤有关。冠状动脉造影：冠状动脉正常。呼吸功能检查：肺活量正常，但最大通气量，第一秒时间肺活量及呼吸中期流速较正常值偏低，残气量增加，摒气功能中度受损，以阻塞性障碍为主，血气分析正常。

住院后用利尿剂、氨茶碱、舒喘灵、单硝酸异山梨酯，无胸憋、心悸，无咳嗽、饮食好，患者及家属要求手术治疗。

1993-05-12在全麻、低温体外循环下行主动脉瓣置换，主动脉窦瘤切除术。

术中病理所见：全心扩大，尤以左心室为显著，主动脉根部可触及双期震颤，术后为轻度收缩期震颤。主动脉瓣关闭不全，右冠瓣残缺，其面积约为正常2/3，下方有一巨大囊腔约5 cm×4 cm×6cm大小，不与左心室相通，囊腔壁由室间隔心肌构成，上缘增厚，腔内可见血栓形成，内膜纤维化，考虑此夹层瘤为创伤所致，主动脉瓣环扩大，无冠瓣及左冠瓣边缘增厚，形态正常。

置换主动脉机械瓣及室间隔夹层瘤闭合术，手术顺利。放置心尖起搏器电极。术后起搏心率88次/min，血压110/70 mmHg。机械瓣活动正常，瓣膜音脆，无杂音。肺呼吸稍粗，左侧呼吸音较低。术后10天复查超声心动图，左心室径较术前缩小。室间隔上段仍可见一束状回声为暗区（约1.95 cm×4.14 cm×1.32 cm）亦较术前缩小。主动脉瓣置换术后，瓣架固定，瓣叶灵活，瓣功能未见异常，心包少量积液：术后1个月X线胸片心胸比率为0.57，术前最大时为0.67，心脏较前缩小，术后Ⅲ度房室传导阻滞未恢复，自身心率仅为46次/min，1993-06-16安装永久起搏器（VVI）,起搏功能良好，肺听诊清晰。1993-07-02带华法林，地高辛，呋塞米出院，嘱来门诊复查。

1994年患者查出有糖尿病后，一直服用优降糖治疗。1997-09-05因“感冒”后胸闷憋气20余天第三次入院。平卧时症状加重，夜间有阵发性呼吸困难，尿量少，两下肢浮肿，心力衰竭征象。查体心尖部有Ⅲ级吹性收缩期杂音，在急诊室观察时用利尿剂，肺部无啰音，腿肿消失。血糖4.5 mmol/L，血电解质正常，超声心动图复查，左心房径41 mm，左心室舒张末径68 mm，左心室射血分数0.47，较术后复查时扩大，回到与术前相近。左心壁及室间隔不厚，室间隔厚度9 mm，运动幅度平坦，主动脉机械瓣架固定，无异常回声，功能正常，二尖瓣、三尖瓣少量返流，起搏器功能好。予以用硝普钠，地高辛，利尿剂，迅速好转，住院11 d出院。

患者出院后服用地高辛，利尿剂，华法林。2000-01-03因劳累后心悸、气短加重半月，伴咳嗽，少量白痰，夜间不能平卧，双下肢颜面浮肿第四次入院，体温正常，自动体位，皮肤无黄染，颈静脉充盈，双肺呼吸音较粗，左肺底有少许湿啰音，心浊音界在左锁骨中线外1cm，心律齐，心率70次/min，主动脉金属瓣清晰，可疑叹气样舒张期杂音，肝在肋下3 cm，无压痛，脾未及，双下肢浮肿。复查超声心动图：左心室扩大，搏动减弱，舒张末期径为75 mm，左心室射血分数0.38，室间隔厚度11 mm，主动脉机械瓣未见返流，三尖瓣中、大量返流。X线胸片心胸比率0.67，心脏情况较1997年住院时增重。加强利尿丁尿胺、呋塞米、安体舒通、硝普钠、地高辛、格列本脲、雷米普利，青霉素、舒氟美等。肺湿性啰音消失，肝缩小至右肋下1 cm，下肢不肿。2001-01-12带药出院。

出院后服药不规律，4个月来病情更重，曾多次来急诊滴注硝普钠，多巴胺，利尿剂，2000-05-24第五次入院。重病容，高枕卧位，神智清，无紫绀，巩膜有黄染，颈动脉怒张，肺呼吸音粗，两肺有湿性啰音，心浊音界在锁骨中线外2 cm，主动脉瓣膜音区有Ⅲ级收缩期杂音，可疑舒张期杂音，肝在肋下4.5 cm，剑突下6 cm，可疑腹水，两下肢可疑性水肿。体温36℃～37℃，血红蛋白125 g/L，白细胞5.50×109，中性粒细胞75.9%。电解质紊乱，低钠血症，低氯血症。血肌酐622 μmol/L，丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶尚正常，总胆红素65.6 μmol/L,直接胆红素6.8 μmol/L，血糖在早中晚三餐饭后分别为16.4 mmol/L，18.4 mmol/L，16.2 mmol/L。X线胸片：双肺瘀血，左肺中部可见模糊斑片及条索影，左侧胸腔积液，左心室增大。床旁超声心动图：左心室巨大，舒张末前后径85 mm，射血分数0.20。左心房大，右心房较大，右心室不大，主动脉机械瓣未见异常。三尖瓣中度返流。心电图监测：起搏心律，交界区及加速性室性自搏心率，交替出现。

入院用硝普钠、多巴胺静滴，多种利尿剂，尿量多于入量，补氯化钠，少量氯化钾，常规胰岛素控制血糖，痰培养肺炎杆菌生长，，肺部感染，按药敏应用丁胺卡那，环丙沙星缓释片，安灭菌。患者有长期吸烟史，呼吸功能较差，血压维持在90～110/60 mmHg，心率75～85次/min，尿量平均在1 600 ml以上，有时达到2 400 ml/d，经治疗，患者觉憋气，改善不明显，患者及家属要求出院，经医生劝说无果，于2000-06-12自动出院。

本位患者1964年查体据说“心脏有问题”具体情况不详。1965年参军入伍前查体情况亦不得而知。1977年乘汽车时因急刹车胸部撞到铁架上，胸部软组织挫伤，这段病史很明确。未提及当时心脏的检查。1983年起偶于体力劳动较重时觉气短，偶发作数秒钟，但无意识丧失，未引起注意，直至1988年于偶然机会检查心电图发现I～Ⅲ度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，后又检查到完全右束支传导阻滞，经进一步检查发现主动脉瓣关闭不全，室间隔占位病变。建议患者手术探查及治疗，遭到患者及其家属的拒绝。直到1993年才行手术，证实为主动脉右冠瓣残缺，其下方为室间隔夹层瘤，其内有血栓形成。室间隔部位分布有房室束传导系统，室间隔受损，可以解释并有三束支传导阻滞。结合胸部创伤病史，心脏病变可为心脏挫伤所致。经手术治疗后一直到2000年检查置入主动脉机械瓣功能正常，室间隔夹层瘤也一直闭合，但心脏已明显扩大，心力衰竭重，很难控制。术后安装永久起搏器VVI型，起搏功能尚正常，有时起搏心律与加速性心室自搏心律交替出现，长期双室起搏不同步和无顺序房室起搏，其对血流负面影响可能是心脏明显扩大的原因。患者三束支阻滞，室间隔损伤，难以应用心脏再同步疗法。心脏扩大，慢性心力衰竭，肝、肾、肺瘀血功能损伤，出现黄疸，凝血酶原时间延长，牙龈出血，华法林抗凝常需中断，肾功能减退，血肌酐增高，患者既往长期吸烟史，呼吸已有一定受损，肺瘀血合并肺部感染处于此状态，对治疗反应差，预后不良。

患者一系列心脏问题，可用心脏挫伤来解释，胸部闭合性创伤，易引起心脏挫伤。有时挫伤即使不影响胸部，如电梯处故障快速降落着地，也可引起心脏挫伤，因而在身体创伤后，即时心脏检查，不可忽视。

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊疗中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.021

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