卡维地洛联合西拉普利治疗高血压合并冠心病效果的临床观察

温红岩 齐 丹

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

高血压和冠心病均是人群的常见病和多发病，两病合并者较为常见。当高血压压力负荷过度时，可出现左室肥厚和左室重构之病变，同时常伴随冠状动脉血流储备降低的改变。因此，早期发现并中断左室重构，已成为医学研究的热门课题。但是其发生机制尚未完全阐明，目前尚无药物能够达到根治目的。卡维地洛是具有非选择性β受体及α受体阻断作用的一种药物，具有降压、减慢心率和扩张血管等作用；西拉普利是具有保护血管作用的一种血管紧张素转换酶抑制剂，具有降压、血管扩张、纠正慢性充血性心力衰竭等作用。为此，作者应用卡维地洛联合西拉普利治疗高血压合并冠心病患者，以观察其逆转左室肥厚、中断左室重构和改善冠状动脉血流储备的作用，同时通过心电、生化、超声心动和彩色多普勒技术等辅助检查手段，研究联合用药的作用机制，并观察其治疗效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以住院治疗的100例高血压合并冠心病患者为研究对象。患者中，男性59例，女性41例；年龄44～73岁，平均（中位）年龄55岁；病程4～16年，平均（中位）病程11年；患者均完成8周治疗并临床资料较为完整，均符合WHO诊断标准，排除继发性高血压和他器质性心脏病患者。

1.2 治疗方法：开始治疗前7 d停用其他降压和抗心绞痛药物，治疗期间继续服用降血脂和肠溶阿司匹林，心绞痛发作时立即服用硝酸甘油。卡维地洛联合西拉普利治疗方法为：卡维地洛首剂量5 mg，如无明显心动过缓或血压明显下降第2天剂量加倍，2次/天，最大维持剂量为20 mg/d；西拉普利首剂量1.25 mg，第2天起根据患者血压水平合理调整用药剂量，每次递增1.25 mg/d，直到血压降低到正常或接近正常范围或达最大剂量5 mg/d，8周为1个疗程。

1.3 观察项目：①心绞痛发作服用硝酸甘油期间，统计心绞痛次数和硝酸甘油的用量。②按常规检查患者治疗前后静息心电图，测心率、血压，记录临床症状和不良反应。③由同一位有经验的医师用超声心动图、多普勒探测仪测定左室结构及功能，M型彩色多普勒探测仪的探头频率为25 MHz，测定左室舒张末期内径（LVDd）、室间隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW），根据Devereux公式计算左室重量指数（LVMI），男＞134 g/m2，女＞110 g/m2为左室肥厚（LVH），根据Teichholz公式及主动脉根部血流频谱自动计算心排血量（CO）及射血分数（EF），测定二尖瓣舒张期血流速度，E峰速度（E），A峰速度（A）和A/E比值，上述结果均取3次测量的均值。

1.4 统计学方法：计数资料用绝对数和相对数进行统计描述，计量资料以（均数±标准差）进行统计描述，用t检验进行统计推断，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 抗心绞痛疗效的观察：患者按上述方法治疗1个疗程后，显效60例，有效38例，无效2例，总有效率为98.00%，明显降低了硝酸甘油的使用剂量。

2.2 对血压及心率的影响：卡维地洛联合西拉普利治疗高血压合并冠心病患者后，治疗前心率为（88.6±11.2）次/分，治疗后为（69.8±10.9）次/分，治疗前后的差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。治疗前收缩压为（166.4±19.7）mm Hg，治疗后为（106.5±20.1）mm Hg，治疗前后的差异具有高度统计学意义（P＜0.01）；治疗前舒张压为（103.6±14.7）mm Hg，治疗后为（75.2±15.1）mm Hg，治疗前后的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不良反应：患者服药后不良反应较为轻微，均未出现严重不良反应，如需用药治疗的支气管哮喘，Ⅱ度以上房室传导阻滞和首剂低血压反应、明显血压降低等。

3 讨 论

高血压合并冠心病出现的左室肥厚病变与高血压有关，也与局部生长激素有关，如血管紧张素、内皮素、儿茶酚胺等均能刺激血管平滑肌的增殖与肥大[1]。因此，左室肥厚的消退和逆转，改善冠状动脉循环，已成为高血压合并冠心病的治疗目标。

卡维地洛是一种独特的具有多重作用的药物，兼有α1和非选择性β受体阻滞作用，无内在拟交感活性。能阻滞突触后膜α1受体，扩张血管，降低外周血管阻力；阻滞β受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），产生降压作用。它能迅速有效降低并维持降压作用，减慢心率，因而能减少心肌的耗氧量，降低左室负荷和神经激素的活动；它还能降低左室肥厚。冠心病患者因动脉粥样硬化，冠状动脉血管腔狭窄或痉挛，导致心肌缺血。卡维地洛能抑制RAS对心脏的直接作用，降低交感神经活性而发挥降低心率的作用，阻止或延缓心室重构，加之自身的扩血管作用，从而减少心肌缺血的影响。卡维地洛的抗氧化作用在抗高血压治疗中亦有优势，这种抗氧化作用是不依赖其α和β受体阻滞作用的，而是通过其分子结构中的咔唑基因所介导的。β受体阻滞剂可显著降低心力衰竭病死率，降低病死率的程度甚至超过ACEI，而且β受体阻滞剂和ACEI有叠加作用，因此治疗心力衰竭应提倡两药合并使用。所有左室收缩功能不全，NYHA分级心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应使用β受体阻滞剂（在ACEI基础上）。

卡维地洛在高血压合并冠心病的治疗中，应注意：在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂，地高辛也可采用；NYHA心功能Ⅳ级患者，需病情稳定，无体液潴留并体质量恒定，在严密监护下使用，必须从小剂量开始，卡维地洛为3.125 mg/d；易自发性低血糖者或接受胰岛素或口服降糖药的糖尿病患者，须小心谨慎使用卡维地洛；用药中严密监测心率，HR在55次/分以下或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞应减量或停用，SBP在90 mm Hg以下也应减量或停用；卡维地洛具有β受体阻滞活性，不能突然停药，尤其是缺血性心脏病患者。必须1～2周以上逐渐停药。卡维地洛加量期可能出现心功能不全恶化或体液潴留，必须增加利尿剂，卡维地洛不加量直到临床稳定。偶尔需要卡维地洛减量或暂时停药。怀疑变异性心绞痛的患者，应小心使用卡维地洛。

西拉普利属于长效血管紧张素转换酶抑制剂，能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制血管紧张素Ⅰ转换为具有强烈收缩血管功效的血管紧张素Ⅱ，降低外周血管阻力和血压，用于治疗各种程度的原发性高血压和肾性高血压，也可与洋地黄或利尿药合用治疗慢性心力衰竭。该药还能抵制缓激肽的降解，影响前列腺素合成所需的酶，降低前后负荷，减轻左室重构。服用该药后患者可出现轻微头晕、头痛、乏力、低血压、消化不良、恶心、皮疹和咳嗽等不良反应，大多数症状为暂时性表现，轻度或中度无须停药。

综上所述，卡维地洛能阻断交感神经系统过度激活（去甲肾上腺素）β1受体（心肌细胞死亡，心肌肥厚，左室功能障碍）、β2受体（心律失常，猝死，低钾）、α1受体（血管收缩，心肌细胞死亡，心肌肥厚）导致的心室重构途径，对左室射血分数、心功能、肾功能、肾血流灌注、外周血流量、血浆电解质和血脂水平没有影响，不影响心率或使其稍微减慢，极少产生水钠潴留。西拉普利阻断RAS过度激活AngⅡ导致的心室重构途径。卡维地洛与西拉普利联合应用将全面阻断高血压合并冠心病患者导致心室重构的途径，亦是治疗慢性充血性心力衰竭患者的最佳选择，值得临床推广应用。

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[2] 杨跃进,高润霖,唐熠达,等.卡维地洛防治大鼠急性心肌梗死左室重塑的作用[J].中华心血管病杂志,2001,29(11):687-690.

[3] 唐熠达.第三代β-受全阻滞剂卡维地洛防治大鼠AMI左室重构的实验研究-与倍他乐克、西拉普得和氯沙坦对比[D].北京:中国协和医科大学,2000.

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