丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在神经外科手术中的应用效果观察

王 罡 郑建辉

（吉林省人民医院，吉林 长春 130021）

神经外科麻醉药物的理想效果是起效迅速且药效平稳，可降低脑代谢及颅内压力，无神经毒性，镇痛强，不破坏血脑屏障，术后停药可短时间内恢复清醒。丙泊酚靶控输注（TCL）在神经外科麻醉手术中已广泛应用多年并且效果较好[1]。但不足之处是当受到外界伤害性刺激所引起的应激反应中丙泊酚并不能有效的抑制，因此需要联用有效的阿片类药物来避免该缺点。瑞芬太尼是一种新型的阿片类受体激动剂，较芬太尼而言无残余药物和呼吸抑制作用，并且输注时间的长短不会影响瑞芬太尼的半衰期[2]。本文旨在研究丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在神经外科手术中的应用效果，对72例神经外科手术患者实施静脉麻醉，观察药物血流动力学和麻醉后恢复情况，为临床应用奠定基础。

1 对象与方法

1.1 病例选择：选择2013年2月至2014年3月我院神经外科手术的患者72例，男39例，女33例，ASA（美国麻醉医师协会）评级为Ⅰ级或Ⅱ级。其中颅底病变18例，颅内血管疾病15例，垂体腺瘤9例，大脑右半球病变11例，大脑左半球病变13例，其他6例。该72例患者平均年龄（45±20.5）岁；体质量（59.0±11.8）kg；手术时间5～8 h。术前检查72例患者无心、肺疾病，肝肾功能无明显异常，排除颅内高压、昏迷及肿瘤位置靠近呼吸循环中枢系统的病例。

1.2 麻醉方法：72例患者麻醉前30 min均肌内注射咪达唑仑2 mg，阿托品0.5 mg（排除使用阿片类药物者）。进入手术室后首先检测患者的心电图、血压变化、脉搏的血氧饱和度。将上肢静脉通路建立，并且局部麻醉下行右颈内的静脉穿刺，在患者体内放置双腔静脉导管以监测中心静脉压及维持输液行左侧挠动脉穿刺， 以持续监测创伤动脉血压。

将患者随机分成两组R组和N组，R组为瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注；N组为芬太尼静脉滴注；每组36例。N组是采用麻醉控制仪将患者的体质量、年龄及靶药浓度（目标血药浓度）输入，然后按药代动力学参数在静脉麻醉控制仪中进行给药。参照相关报道的参数，丙泊酚、瑞芬太尼在麻醉诱导及麻醉手术中的用量分别维持在3～6 mg/L、2.5～4.5 ng/min，瑞芬太尼及丙泊酚均用生理盐水稀释至指定浓度。待患者进入无意识状态后静脉注射琥珀酰胆碱1.5 mg/kg行气管插管，气管插管后静脉注射维库溴胺0.8 mg/kg。根据术中情况靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼的给药浓度，避免麻醉过浅给患者造成痛苦。并且每间隔50 min左右追加维库溴胺半量剂量，手术结束前1.5 h停止肌肉给药。R组给药方法及剂量是静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，用生理盐水稀释至10 μg/mL，60 s内缓缓注入静脉，阿曲库胺0.4～0.6 mg/kg注射静脉。肌松注射达到理想效果时在进行气管插管，连接麻醉剂给患者采取机械性通气。手术过程中，根据术中血流动力学指标实际情况微调给药浓度，以0.2 μg/kg的速率静脉输注瑞芬太尼。在手术结束前15 min停止肌松药物阿曲库铵的供给，手术结束前10 min停止丙泊酚及瑞芬太尼的输注。

1.3 病例监测：进入手术室后，将患者连接多功能生命体征检测仪（space labs）进而检测患者的心率、血压、呼气末二氧化碳分压、氧饱和度，在连接肌松检测仪检测（TOF）。实时监测记录病患的血压变化，包括高血压（MAP＞105 mm Hg，持续60 s以上）和低血压（MAP＜60 mm Hg，持续60 s以上）；心率变化主要包括心动过缓（HR＜55次/分）的发生情况；用药剂量的检测也是必不可少的。同时，记录并检测患者颈内静脉、足背动脉穿刺压力。诱导麻醉前（T0，基础值）、诱导后（T1）气管插管前（T2）、气管插管后（T3）、上头架前（T4）、上头架后（T5）、切皮前计时（T6）、切皮后计时（T7）、呼吸恢复时间（T8）、轻声呼唤患者睁眼时间（T9）、术后拔除气管导管时刻（T10）分别记录MAP以及HR值。术后24 h后检测患者的苏醒情况，包括患者恢复自主呼吸的间隔时间；轻声呼唤病患使其睁眼的时间，分为三种情况包括正常呼唤患者名字反应较快者、反应冷淡者、仅对大声呼喊或者反复呼喊方有意识者、轻拍或摇动有反应者、轻拍或轻摇皆无反应者。对患者的骨骼肌肉强直、术后的血压、心率、恶心呕吐、寒颤等监测。

1.4 统计学方法：采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，各组间比较成组的t检验，采用概率法分析各组数据，结果P＜0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学变化：经过麻醉诱导后，患者的收缩压明显降低（T0：16.70±2.5；T1：13.20±1.3）；舒张压明显降低（T0：11.70±2.2；T1：7.30±1.3）；心率减慢（T0：85±21；T1：71±18）；气管插管和切皮后的收缩压积极舒张压均无明显改变，术后睁眼瞬间心率明显升高（T0：85±21；T6：100±18）；所有病患麻醉诱导后（T1）至手术结束时（T10）的MAP（平均动脉压）与麻醉诱导前（T0）比较均明显下降（P＜0.05）；患者恢复自助呼吸（T8）至拔除气管插管时（T10）的平均动脉压与诱导前（T0）比较N组仍明显下降（P＜0.01），R组则无明显变化（P＞0.05）。N组上头架后（T5）至手术结束（T10）心率较诱导前（T0）显著降低（P＜0.01），停药后心率恢复正常。R组麻醉诱导前（T0）至手术结束（T10）的心率无显著变化（P＞0.05），呼吸恢复后（T8）至拔管时（T10）的心率较诱导前明显加快（P＜0.01）。R组与N组间比较血压、心率差别无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 麻醉恢复情况：比较两组患者的术后恢复情况。R组较N组自主呼吸恢复时间（min）缩短（R：5.5±2.5；N：9.7±3.7）；轻声呼唤患者苏醒睁眼时间缩短（R：6.0±3.5；N：13.7±4.0）；拔管时间缩短（R：7.5±3.0；N：11.5±2.5）；拔管后5 minOAA/S评分降低（R：3.6±1.0；N：3.5±0.8）。术后R组和N组术后的并发症比较差异无统计学意义（P＜0.05）。R组患者停药后约6min短时间内呼吸恢复正常，N组患者停药后约10 min自呼吸恢复正常；自主呼吸恢复正常后轻声呼唤患者可睁眼、点头、恢复自主意识，拔除气管导管后问其姓名可自己回答，患者对术中过程无知晓，无躁动、呛咳、恶心呕吐、头痛、眩晕、寒战等症状，术后无呼吸抑制现象，药物在体内无积蓄情况。

3 讨 论

神经外科颅内疾病手术的麻醉过程既要求药效平稳，颅内压需维持在较低水平，血流动力学稳定，又需要术后患者能够尽早的恢复意识，且无呼吸抑制现象，这样对于术后神经系统的评估才能正确的进行。丙泊酚是临床麻醉最常用的药物之一，而丙泊酚的镇静效果极佳但镇痛效果欠缺，为了得到更为满意的麻醉效果则需要与阿片类的强镇痛药物合用。本研究比较了丙泊芬复合瑞芬太尼或芬太尼麻醉的效果，在手术过程中两组麻醉状态都比较满意，气管插管，切皮以及上头架两组MAP和HR均在正常水平范围内。R组患者较N组患者术后恢复意识较快，呼之睁眼时间短，拔除气管及导管的时间缩短，OAA/S评分较高，从各方面考虑R组的清醒质量都明显高于N组，这也就说明瑞芬太尼有在可控性上有一定的优势。本研究术后回访24 h，观测患者并无恶心、呕吐、眩晕、术中知晓等现象，这也说明了丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注对患者术后并无不良反应。综上所诉，丙泊芬复合瑞芬太尼靶控输注起效快，时效短，有强效的镇痛作用；未升高颅内压，术中血流动力学稳定，且术后苏醒质量较高，未出现苏醒延迟及呼吸抑制现象，停药后药物在体内迅速自我清除。丙泊酚联用瑞芬太尼在神经外科手术中的麻醉效果较为可观，也是最有前景的麻醉方式。

[1] 梁玉柱.135例靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在喉罩麻醉中的应用效果观察[J].中国医药指南,2012,10(36):177.

[2] 沈翔.瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用效果分析[J].中国实用医药,2013,29:111.