张仲景甘麦大枣汤治疗抑郁症探讨*

凌 燕，冼绍祥，刘树林

(1．广州中医药大学，广州 510405;2．广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

张仲景甘麦大枣汤治疗抑郁症探讨*

凌 燕1，冼绍祥2△，刘树林2

(1．广州中医药大学，广州 510405;2．广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

抑郁症是当今社会最多发的精神性疾病之一，故对甘麦大枣汤治疗抑郁症的中医机理进行探讨，认为抑郁症是以心气不足、肝气不疏为主要病机，进而影响到脾、肺、肾等脏腑功能并可导致气血营卫不和而出现的一系列临床表现。而甘麦大枣汤可补益心肝脾肺之气，调和气血而精神治、悲忧解。

甘麦大枣汤;抑郁症;脏燥;病机;治疗

抑郁发作［1］以心境低落为主要表现，且心境低落与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝甚至出现木僵，部分病例有明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。我国抑郁症的患病率为3.86%，世界卫生组织(WHO)的1项以l5个城市为中心的全球性合作研究表明，患抑郁症和恶劣心境者达12.5%［2］，可见抑郁症已经成为影响人们健康的常见疾病。

“郁”古通“鬱”，在情志上有“忧愁、气愤等在心里积聚不得发泄”之意。《汉书·司马迁传》:“顾自以为身残处秽，动而见尤，欲益反损，是以抑鬱而无谁语”，是最早记载“抑鬱”一词，意为“忧愤烦闷”，主要表述一种因处境、遭遇等而引起的忧愁、烦闷的情绪，当时未被认为是一种疾病。故在当时的医著中尚无“抑郁”病名。但《内经》中已经有提出七情致病、五脏主五志等理论。尤其是七情中“悲”“忧”情志异常与抑郁症的表现较为相似。后张仲景在《内经》理论的基础上所论述的“百合病”、“脏躁”及“小柴胡汤证”都与抑郁症极为相似，为我们治疗抑郁发作提供了理论及临床依据。尤其是对“脏躁”的论述，准确地描述了抑郁症患者在情绪上悲伤不由自主，甚至似有幻觉、妄想等表现，而且强调患者精力丧失及消化道病变等不适，与抑郁症的临床表现相符。近些年一些临床研究［3-7］及实验研究［8-9］表明，《金匮要略》治疗“脏躁”之甘麦大枣汤对抑郁治疗有较好疗效。现对甘麦大枣汤治疗抑郁症的中医机理进行探讨，以期能更好地在临床上使用该方。

1 抑郁症的中医病机探讨

抑郁症的表现以心境低落、忧愁、悲伤等情绪异常为主，常伴有焦虑、自责、幻觉等心理异常，患者常感觉精力丧失、睡眠不佳、食欲紊乱等，可见其以情志不畅而始，影响心之神明、脾之运化，继而气血失和、百症从生。而情志之调畅与否与五脏六腑功能是否正常关系密切。《内经》有五脏主五志之说，尤其是五脏中的心主神明、肝主疏泄，常常是情志失常最直接的影响因素。

1.1 心气虚损多悲伤

《灵枢·本神》云:“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”《素问·调经论》也说:“神有余则笑不休，神不足则悲。”可见心气不足之人易有“悲伤”情绪。而影响到心气不足的原因可以是心气本虚，也可以是邪气扰心。如《灵枢·天年》曰:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”是说人至60岁心气虚衰，情绪上常出现忧愁悲伤。而《素问·至真要大论》则有:“太阳之复，厥气上行……甚则入心，善忘善悲。”《灵枢·五邪》也说:“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”，均说明邪气扰心而喜悲。

1.2 肝气不调善悲怒

《素问·风论》曰:“肝风之状，多汗恶风……善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青”，是说肝风内动，会有善悲善怒之表现。《灵枢·根结》也说:“合折即气绝而喜悲，悲者取之厥阴，视有余不足”，是厥阴肝之疏泄失职，故气绝而喜悲，可见肝气不调也可出现悲伤之情绪。

1.3 悲伤太甚肺气耗

《素问·玉机真藏论》曰:“因而喜大虚则肾气乘矣，怒则肝气乘矣，悲则肺气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣，此其道也。”是说悲伤则肺气易动。《素问·举痛论》也说:“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”是说悲伤易使肺气动而气少。

1.4 悲哀日久中气伤

《灵枢·本神》说:“因悲哀动中者，竭绝而失生。”又说:“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精”，是说悲哀久则易伤魂，而出现神狂、善忘、精神疲倦等表现。悲哀可伤脾胃之中气，脾胃伤则气血不足，血气虚不养肝而魂不内守，故现诸多情绪失调、精神失治之表现。

由上可见，因心气本耗或外邪所伤而心气亏虚或肝气不调则人易悲伤，悲伤使肺气动而欲哭。悲伤日久中气伤，中气虚则不能运化水谷，则易出现精力丧失、食欲失常等表现;肝气不调、中气不足则气血不和，继而肝魂失养、不守其舍而出现幻觉、妄想等“失魂”表现。可见，抑郁症以心气虚、肝气不舒为主，极易影响肺气及脾胃之气功能，易出现气血失和甚则病入于肾而五脏六腑皆摇。

2 甘麦大枣汤主治病机探讨

甘麦大枣汤系张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中论述“脏躁”的:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”可见“脏躁”主要由2组症状组成，一为“喜悲伤欲哭，像如神灵所作”，一为“数欠伸”，故对其病机分析当从这2组症状入手。

2.1 悲伤欲哭非神灵，心气不足肝气虚

悲伤情绪不由自主或有幻觉等“喜悲伤欲哭”是“脏躁”的主要表现，而这种“与神灵所作”，与抑郁症以“心境低落”为主，甚至与“妄想、幻觉”的特点相似。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“邪哭使魂魄不安者，血气少也;血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”其中“邪哭”即“像如神灵所作”之哭，是因心气虚、血气少、魂魄不得养而致，甚则会出现癫狂之表现。结合之前对抑郁的病机分析可知，这种“喜悲伤”的心境低落主要由心气不足、肝气不舒等引起，而“欲哭”“像如神灵所作”，则是肺与肝气不足、魂魄不安所致。

2.2 肺胃气虚血不和，善伸数欠不由己

“脏躁”的另一个主要表现为“数欠伸”。“欠”为呵欠之意，“伸”意为舒臂折腰。“欠”与“伸”常同时而作，故古人常对两者同时进行论述。

《内经》认为呵欠是“卫欲入营，阴阳相引”而引起，“善伸数欠”多因肺胃气损引起。如《灵枢·经脉》就分别论述了“肺手太阴之脉动则小便数而欠，胃足阳明之脉动则善伸数欠”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》也说:“夫中寒家，喜欠。”究其原因，当是肺胃为营卫生化运行的关键，肺胃气受损则易出现营卫不和而为欠伸。

悲伤忧思极易影响肺胃气而出现善伸数欠。如《灵枢·口问》说:“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”《素问·举痛论》说:“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散。”可见，忧思悲伤心气虚，虚则心系急，使气道不利，营卫失和，故需要伸而出之，欠而和之。而《素问·至真要大论》说:“岁厥阴在泉……民病洒洒振寒，善伸数欠，心痛支满，两胁里急，饮食不下，膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重，”则是说邪气由厥阴肝影响中焦脾胃，而致“善伸数欠”。

总之，“脏躁”中所表现的“数欠伸”是悲伤日久，肺、胃气受损、上中二焦不利、营卫不和而致。而结合之前对“喜悲伤欲哭，像如神灵所作”的分析，可以得出甘麦大枣汤所治“脏躁”的病机为心肝气虚，肺胃受损，气血营卫不和。

3 甘麦大枣汤的作用

甘麦大枣汤由“甘草、小麦、大枣”组成。《神农本草经》记载甘草、大枣皆甘平。《名医别录》谓小麦甘微寒，而后世多谓小麦甘平，可见三药气味皆甘平，以补益为主。然补益中其作用又有所不同。《本经疏证》有云:“甘草中黄皮赤，入脾而兼入心”，虽然其善调和诸药，但其功最擅者应为补益心、脾之气，如炙甘草汤之补心、甘草干姜汤之补脾可知;又云:“大枣木红生刺，实熟必丹，詎非全禀火德，而味甘性缓臭香，又纯乎属土，以是确为以火生土之物”，可见大枣亦兼补心脾。《神农本经》曰:“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，是其两补心脾、生津养血作用之详细描述;小麦感金气而生、得木气而长、至火气通明而成熟，故《素问·五常政大论》曰:“升明之纪……其藏心……其主舌，其谷麦。”《素问·金匮真言论》则云:“东方色青，入通于肝……其谷麦。”而《素问·藏气法时论》则曰:“肺色白，宜食苦，麦羊肉杏薤皆苦。”故小麦一物可补肝、心、肺三脏之气。

由上可知，“脏躁”一证是心气亏虚、肝气失调的基础上，影响到肺、胃上中二焦之气，存在气血亏虚及营卫不和。治疗当以养心调肝、理肺和胃为主，以达补益气血、调和营卫之功。而甘麦大枣汤三药相合可补心肝脾之气，调和气血。《灵枢·营卫生会》曰:“营卫者，精气也，血者，神气也。”血气营卫调和，则精神治，而悲忧解。

［1］吴江．神经病学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:377．

［2］中华中医药学会．抑郁障碍防治指南［S］．2006．

［3］余向东，成晓霞，孟利琴．定志丸合甘麦大枣汤加减治疗脑卒中后抑郁58例［J］．实用中医药杂志，2013，29(7)．:562-562．

［4］韦韩荣．归脾汤合甘麦大枣汤治疗心脾两虚型抑郁证56例［J］．实用中医内科杂志，2013(3):50-51．

［5］张华军，杨海明，万茜，等．加味甘麦大枣汤配合治疗围绝经期综合征伴发抑郁23例临床研究［J］．江苏中医药，2013，45 (7):22-23．

［6］龚剑秋．加用甘麦大枣汤治疗38例康复病人的抑郁与焦虑［J］．中医药学报，2008，36(6):62-64．

［7］李红亮．四逆散合甘麦大枣汤治疗中风后抑郁40例临床观察［J］．内蒙古中医药，2013，32(24):39-40．

［8］张秋雨，于永军，回景芳，等．百合地黄汤加甘麦大枣汤抗抑郁作用实验研究［J］．医药导报，2011，30(7):875-877．

［9］钟硕，刘桂华，王冉然，等．甘麦大枣汤对产前抑郁模型小鼠行为学的影响［J］．内蒙古中医药，2012，31(22):270-270．

Discussion on Ganmai Dazao Decoction in the treatment of depression

LING Yan1，XIAN Shao-xiang2△，LIU Shu-lin2

(1．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China; 2．First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China)

Depression is one of the common mental disorders in society today．The article discusses the mechanism of Ganmai Dazao Decoction in treating depression，and consider that insufficiency of the heart qi and the stagnated liver-qi are the main pathogenesis of depression，then affect the functions of spleen，lung，kidney and other visceras．What’s more，It can lead to a series of clinical symptoms of disharmony qi-blood and Ying-Wei．Ganmai Dazao Decoction has the function of supplementing the qi of heart，liver，spleen and lung，regulating qi-blood so as to cure the depression．

Ganmai Dazao Decoction;Depression;Zangzao Syndrome;Pathogenesis;Treatment．

R749．4

A

1006-3250(2015)04-0395-03

2015-01-13

2013年广东省高等学校人才引进专项资金预算(第一批)(2012A080202018)-治疗失眠中药新药枣仁神安片的开发研究

凌 燕(1983-)，女，广东韶关人，主治医师，医学博士，从事中医心身疾病的临床与研究。

△通讯作者:冼绍祥(1962-)，男，广州人，主任医师，博士研究生导师，从事心血管疾病的中西医结合基础与临床研究，Tel:020-36591692，E-mail:zhongyfy@126．com。