对李东垣论治内外伤病的一点思考

于惠青，于俊生

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.青岛市中医医院，山东青岛 266033)

对李东垣论治内外伤病的一点思考

于惠青1，于俊生2△

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.青岛市中医医院，山东青岛 266033)

一般认为李东垣之书详于内伤而略于外感，故分析了李东垣撰写《内外伤辨惑论》《脾胃论》的历史背景，以及“人迎候外，气口候内”脉学理论对其学术思想形成的影响，认为李东垣所论“内伤病”除指通常意义上的七情、饮食、劳倦等所致的疾病外，还包括因暑湿、疫疠之气等所致的外感病。李东垣在“内伤脾胃，百病由生”的理论指导下论治内外伤病，并就除风湿羌活汤、羌活胜湿汤、补中益气汤、胃风汤、清暑益气汤等方论治外感病的特色作了分析。

李东垣;内外伤辨惑论;脾胃论;外感病;内伤病;病机理论

朱丹溪在《格致余论·序》中说:“仲景之书也，而详于外感……东垣之书也，而详于内伤。”自此，中医学界多宗“外感效仲景，内伤法东垣”之说。近年有学者［1］对此提出疑义，认为李东垣是把外感热病作为主要研究对象;也有的［2］提出要“从疫病角度思考补中益气汤”。李东垣的学术思想集中反映在他晚年的论著《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中，笔者通过学习在此也谈谈对李东垣论治内外伤病的一点思考和认识。

1 从“人迎候外，气口候内”看“内外伤病”

《内外伤辨惑论》是李东垣的代表作之一，他在全面领会《内经》与《伤寒论》理论的基础上，结合老师张元素和自己丰富而成功的临床经验，对外感和内伤疾病进行了系统论述。李东垣以内外伤统括诸病，遵循《素问·阴阳别论》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的思想，在《内外伤辨惑论·辨脉》中说:“古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。”明确指出其诊察原则是人迎候外，气口候内，临床可根据两者脉动的强弱分辨外感与内伤。

西晋·王叔和《脉经》提出“左为人迎，右为气口”说。托名王叔和所著(实为南北朝高阳生)的《脉诀·七表八里脉总论》说:“表脉参见于左，而客随主变;里脉多见于右，而主随客变。左手三部所主，温风寒也，温风寒病得于外;右手三部所主，燥湿暑也，燥湿暑病生于内。”可见，《脉诀》所言左、右手三部所主之脉，是对外感六淫而说，温风寒病得于外，燥湿暑病生于内。李东垣在继承前人“左为人迎，右为气口”脉学理论的基础上，在其所著《脉诀·指掌病式图说》中对此进一步发挥。本书“辨六淫外伤六经受病于人迎说”指出:“左手关前一分为人迎者，是候天之寒暑燥湿风火中伤于人，其邪自经络而入，以迎纳之，故曰人迎。”在“辨五脏内伤七情于气口说”指出:“右手关前一分为气口者，以候人之脏。”《内外伤辨惑论·辨脉》又说:“外感风寒，皆有余之证，是从前客邪来也，其病必见于左手，左手主表……内伤饮食及饮食不节，劳役所伤，皆不足之病，必见于右手，右手主里。”自此，左为人迎，辨外感风寒;右为气口，辨内伤饮食之说，遂成为李东垣以人迎气口分内外伤的重要脉学依据。

不仅如此，李东垣在《脉诀指掌病式图说·辨六淫外伤六经受病于人迎说》中，不但对天之寒暑燥湿风火六淫之邪伤人受病于人迎(左手)进行了论述，而且把暑、湿、燥邪伤人受病于右手也给予阐释:“足阳明伤湿之脉，人迎与右脉涩细而长”;“足太阴伤湿脉，人迎与右关皆濡细而沉”;“手少阳伤暑脉，右尺与人迎皆洪虚而数”;“手厥阴伤暑脉，右尺与人迎皆沉弱而濡”;“手太阴伤燥者，脉右手与人迎皆沉涩而数”。而足太阳伤寒脉、足少阴伤寒脉、足少阳伤风脉、足厥阴伤风脉、手少阴心伤热脉均见于左手而无关右手。很明显，这与《脉诀》中“温风寒病得于外(见于左手)，燥湿暑病生于内(见于右手)”的观点相一致。李东垣著作中把暑湿等外感病放在内伤中讨论，关于暑热病的论述最多也最详，并首创清暑益气法，制订清暑益气汤等，可能受此脉学理论的影响。

2 从著书历史背景看“内外伤病”

理解古代医家及其所著离不开当时的历史背景。李东垣生活在南宋偏安、金元战乱的动乱年代，当时二三百年间疫病流行十分频繁。《内外伤辨惑论》和《脾胃论》是李东垣经历了大疫流行之后的发愤之作［1］。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中说:“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月……此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经二三月，胃气亏乏久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。”又指出:“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使营卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎……计受病之人，饮食失节，劳役所伤，因而饮食内伤者极多，外伤者兼而有之。世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重竭其表也，安得不死乎?”

按常理，外感是指六淫、疫疠、戾气等所致的疾病，内伤是指七情、饮食、劳倦等所致的疾病。从上述李东垣对疾病病因的感慨反问“此百万人岂俱感风寒外伤者耶?”以及《内外伤辨惑论》“十三辨”中可以看出，李东垣所说的“外伤”仅单指“外感风寒”，他用“非此即彼”排除法推论，凡不属于外感风寒者就都是内伤病，所以李东垣所说的“内伤病”是包括我们现在常称的内伤病和非风寒外感的外感病，如风温、湿温等广义概念［3］。

3 李东垣论治外感病的特色

按照通常意义上“外感病”的涵义，来探讨李东垣论治外感病的证治特色，对全面理解和把握李东垣学术思想十分必要。

李东垣认为，无论是外感、内伤皆与脾胃有关。正所谓:“天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪。不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。”外感风寒之证，是由于“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外”，卫表不固，腠理疏松，易受风寒之邪;或由于脾胃气虚，“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。其对应的原则为:“内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之;伤内为不足，不足者补之。”李东垣在治疗外感病时奉行“泻其有余，补其不足”的原则，如除风湿羌活汤、通气防风汤、羌活胜湿汤等，均以辛温解表之羌活、防风、藁本等为主要药物，以疏风散寒祛湿，峻泻其表。但对于中焦之气已伤，表现为寒热、脉虚大无力之时，则以补中益气汤以治疗虚人外感［4］。如在补中益气汤后的“四时用药加减法”中云:“以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。”

并在《内经》《难经》饮食、劳倦、情志伤脾胃认识的基础上，又提出“肠胃为市，无物不受，无物不入。风寒暑湿燥一气偏胜，亦能伤脾损胃”(《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》)的见解，说明外邪可以直接进入胃肠致病。如谓大人小儿风冷乘虚入客肠胃，水谷不化，泄泻注下，腹泻虚满，肠鸣而痛，乃肠胃湿毒，下入豆汁，或下瘀血，日夜无度者，治宜胃风汤。李东垣所观察的疾病，显然有不少是胃肠道传染病，如菌痢、肠伤寒等，中医认为多属于湿热、湿温，这些“外邪”就是从口鼻直接侵入人体致病的。正是基于此，有些学者从流行病学、症状学的角度进行对比分析，认为李东垣所治病证可能是流感、胃肠道传染病，或是流行性腮腺炎、钩体病、鼠疫等［5］。

暑湿之病，李东垣在《内外伤辨惑论》《脾胃论》分别列“暑伤胃气论”和“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”专篇予以讨论。《内外伤辨惑论》中说:“此病皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循，损脾胃，乘暑天而作也。”《脾胃论》说:“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少”等。

清暑益气法为李东垣首创、后世所宗，并予发展。李东垣在《脾胃论》中指出:“以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草甘微温，补中益气为臣;苍术、白术、泽泻渗利而除湿;升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛、青皮辛温，消食快气;肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒、借甘味泄热补水;虚者滋其化源，以人参、五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐，名曰清暑益气汤。”清·薛生白推崇李东垣清暑益气法，在《温病经纬·湿热病》指出:“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。”但清·王孟英在《温热经纬》中评论李东垣所制清暑益气汤“虽有清暑之名，而无清暑之实。”认为李东垣方中药多辛燥，不利于暑证，另立清暑益气汤。并曰:“余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹茹、荷杆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。”实际上两方均有清暑益气的作用。王孟英之方重在养阴生津，用于暑热伤津之证;李东垣之方侧重健脾燥湿，其生津之力较逊，适宜元气虚弱，外感暑湿或暑湿缠绵损伤中气者。临床经验表明，暑湿感冒往往既有暑湿伤表的外因，更有肺脾气虚、中阳不振的内因。投香薷饮类芳化剂疗效不高，用李东垣清暑益气汤效果很好［6］。

综上所述，李东垣所论“内伤病”，除了指通常意义上的七情、饮食、劳倦等所致的疾病外，还包括许多因暑湿、疫疠之气等所致的外感病。李东垣在“内伤脾胃，百病由生”理论指导下论治内外伤病，其方不仅用于治疗内伤类疾病，治疗外感病也颇多效验［6-8］。

［1］吴光炯.试论李东垣脾胃学说中的温热病学思想［J］.中医杂志，1999，40(2):72-75.

［2］张再良.从疫病角度思考补中益气汤［J］.上海中医药杂志，2012，46(2):15-18.

［3］张年顺.李东垣“内伤病”学说对SARS治疗的启示［J］.中国民间疗法，2003，11(8):4-5.

［4］段富津.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1995:117.

［5］王乐匋.续医述［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1993:190.

［6］齐群长.清暑益气汤治暑湿感冒体会［J］.国医论坛，2007，22(4):18-19.

［7］王大伟，周志添，罗翌.当代名老中医治疗流行性感冒的辨证治疗经验［J］.深圳中西医结合杂志，2011，21(3):154-156.

［8］杨双，权隆芳.“脾虚外感”论治［J］.长春中医药大学学报，2012，28(6):28-29.

R222.15

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1006-3250(2015)06-0644-02

2015-03-17

于惠青(1986-)，女，山东青岛人，医学博士，从事中医脾肾疾病的理论与临床研究。

△通讯作者:于俊生，教授，博士研究生导师，Tel: 13953218501，E-mail:yujs007@163.com。