朱丹溪治痰知要

李爽姿，王勤明

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

朱丹溪治痰知要

李爽姿，王勤明

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

重点阐述金元四大家朱丹溪对痰证诊疗的独特见解。论痰治痰是朱丹溪学术思想的重要组成部分，通过临床实践，他从整体上认识到在气、血、痰、郁四者之间有着内在联系，由是论“痰”证时反复阐发、举例论证、立法稳妥。论“痰”之精要要在宏观的整体视角，认为临证治痰必先求其得病之因，审其所犯何邪，坚持从实际病情出发，先视标本缓急而后辨证施治;其治痰之要具有鲜明的实践特色，至今在临床上仍有深刻影响。

朱丹溪;痰病;论治

朱丹溪是治痰大家，论痰治痰是其学术思想的重要组成部分。金元以前，治痰不外吐、下、温等法。朱丹溪却言:“大凡治痰用利药过多，致脾气下虚，则痰易生而多。”批评了治病不求其本，专事汗、吐、下、温之弊并提出:“……治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本”，还提出“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随之而顺矣。”这些学术见解至今影响深远。

1 论痰:宏观的整体视角

朱丹溪论“痰”有其精要之处。“痰”为病理产物，其生成与气、血、津液有密切关系。血与津液的正常运行全赖气的推动，气、血、津液一有阻塞即积痰成郁致病，所谓“气行则血行，气滞则血瘀，气结则痰生，气畅则痰消”。病因学说从《内经》始至宋·陈无择《三因方》止，似已成定论，将痰饮外归六淫、内归七情引起的阴阳气血失调，主要作为病而未作为因。朱丹溪则将痰饮作为致病因素加以讨论，如“无痰则不能作眩”、“癫狂病……大概多因痰结心胸间”等，这种把痰饮作为体内致病因素的观点，冲破了宋元以前病因学说的框框。

尤其是针对中风病的论说，朱丹溪认为:“西北气寒，为风所中，或有之矣。东南气湿而地多湿，有风病者非风也;皆湿土生痰，痰生热，热生风也。”他在中风主痰说的病因学观点指导下，将左右半身不遂分为痰血两证，谓“半身不遂，大率属痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热并气虚。”既关注于外风，又纠正了前人、古人以偏概全、误内风为外风之弊，彰显出论痰中宏观的整体视角，可谓中风病因学上的一大转折点。

朱丹溪在其所著《金匮钩玄》《丹溪心法》等书籍中，都列有“痰门”，专事探讨痰病的理法方药。总结起来，朱丹溪所论“痰”病有十:即风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰。在病因病机方面，论“痰”有如下几点精要。

其一，随气升降，无处不到。痰可随气机升降出入而结聚于机体的任何部位，如结聚于胃可产生“呕吐”“翻胃”“嗳气”“气逆”“嘈杂”;结聚于巅上者可致“火风”“头痛”“眩晕”等症;结聚在肠可致“泄泻”“腹痛”等症;结聚于四肢之末者可致“四肢百节走痛”“手麻”“十指麻”等症;稽留上焦可致“动则而喘”“短气而喘”或“发热咳嗽”“燥渴不解”“自汗”等症;下渗膀胱可致“浊”“淋”“小便不通”等;壅阻经隧可致“半身不遂”“口眼斜”“痿”“厥”“惊风”等;痰核流注可致结核肿块;痰占血海可致月经过多、目昏等。

其二，合六淫相挟为患。风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪单犯或兼袭人体，都可引动痰饮相挟为患，使证情复杂交结，如风挟痰饮者可转化为“风热痰”，发为“眉棱痛”;寒挟痰饮者可致呕吐;暑邪鼓动痰饮者可发为暑风;湿邪挟痰饮者可发为头眩、带下;火挟痰饮者可致头眩、干咳、肌肤衄血、疹等症。

其三，与食积、死血等其他致病因素胶结。如《金匮钩玄》说:“气不能作块成聚，块乃有形之物，痰与食积、死血，此理晓然。”

其四，伴气血虚弱而生。如气虚、血虚兼痰均可发为中风;“血虚有火兼痰”可发“痉”证;“阴虚，痰与血病”可发“痨瘵”等。这是由于气虚血弱、机体正气不足给痰饮以可乘之隙、栖身之所之故。

因此朱丹溪提出了“四伤学说”，认为“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，其致病因素实质上就是指气、血、痰、郁四伤而言。所以《丹溪心法》说:“湿为病者十常八九也，方书谓天下无逆流之水，身中有逆上之痰，气乱血余为痰，故治痰以行血、调血为要。”表明通过临床实践，从整体上认识到在气、血、痰、郁四者有内在联系，以此论“痰”证时反复阐发，举例论证。这样的临床见解论证详实，立法稳妥，所以能沿用至今。由此可见，朱丹溪论“痰”之精要，要有宏观的整体视角。

2 治痰:鲜明的实践特色

中医之“痰”作为一种病理产物，或有形或无形，人身各处，无处不在，造成许多疾病。朱丹溪经过自己的临床实践对此早有认识，并指出了人体各处之痰的辨证论治方法:“痰在胁下，非白芥子不能达;痰在皮里膜外，非姜汁竹沥不能导达;痰在四肢，非竹沥不开;痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸药软坚之味，栝楼仁、杏仁、海石、桔梗、连翘、少佐朴硝，以姜汁蜜和丸，噙服之。”同时认为，痰还有热痰、湿痰、结痰、顽痰之分，这几种痰的治疗方法亦各异:“热痰能降、湿痰能燥、结痰能软、顽痰能消”。这些治痰方法显然来自临床实践。

尤其令人关注的是朱丹溪治痰善用二陈汤，他认为二陈汤可通治一身之痰，为治痰之要药。处方用药承自朱肱《活人书》:“二陈汤，治痰之准绳也……审病之寒热虚实，加减而分治之”的思想;集各家治痰之要方，如《局方》千緡汤、《济生》导痰汤、王隐君滚痰丸等，对张洁古、刘河间的小黄丸、白术丸、星姜汤等治痰方其进行了化裁，研制了星半丸、二术丸等数十个治疗各种痰病的方剂，不仅在理论上发展了朱肱的风痰、湿痰、寒痰、食积痰等论述，还从临床上提高了其实用价值，结合个人在治痰用药体会，丰富完善了治疗痰证的方药体系。

他运用二陈汤治痰有守有变，圆机活法，有自己鲜明的实践特色，堪为临床借鉴。一如治寒湿痰:“痰之清者属寒，用二陈汤之类”。二如治痰加虚:根据患者气虚痰阻、痰滞、血虚痰郁、脾虚伤食、痰食相阻等随证加减;三如痰积胁肋，咳嗽胁痛，以二陈加味疏肝理痰;四如因痰气闭、小便不通者，以二陈加木香、香附宣通气机宣达之;五如治痰兼表，随证治之，开表行痰;六如治火热痰，火引痰动致头眩或肠鸣腹痛者，二陈加芩、连、栀子，兼见呕吐加生姜，如此等等不一而足。朱丹溪认为:“二陈汤，一身之痰液都能管，如在下，加下引药;如在上，加上引药。”其《金匮钩玄》运用二陈汤达30余处，主方之外常配以其他药物，寒温补泻，以治内外妇儿各科疾病，充分体现了异病同治的特点。可见，朱丹溪在临床实践中对前人的诊疗经验精研深究，又多有自己临床实践经历的发挥，充分显示出其治痰的鲜明实践特色。

3 积极的创新探索

通过临床实践，朱丹溪对痰证的诊疗提出了自己的学术见解。同时在诊疗痰证的过程中，认识到邪气(郁邪和瘀邪)与痰证形成具有不可忽视的关系。

3.1 痰与郁的辨证关系

朱丹溪曰:“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉，故人诸病，多生于郁。”郁是滞而不通之义。他认为痰与郁有密切关系:“凡郁皆生于中焦”，因为中焦脾胃主运化，为水谷之海，又能摄血统血，若中焦脾胃病，统摄无权，脾失运化，水湿停滞为痰郁，表明痰能致郁、郁可生痰的辨证关系。注重治痰以解郁，郁解则痰消，这是有实践根据、积极的创新探索。而痰与气为病亦互相影响、互为因果。一方面“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰，如七气汤”。另一方面，气结则痰生，气畅则痰消，因而有“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣”之说。当然，也不是所有痰病皆治气。诚如上文所言:“治痰用利药过多，致脾气下虚，则痰自生而多”。见痰之病是否需要利气，诊疗时仍需从实际情况出发而非守旧。

3.2 痰与瘀的辨证关系

根据自己的临床实践经验，朱丹溪又提出了痰与其他病理因素相互胶结为害的病理及治疗，如针对气行则血行、气滞则血瘀。气郁、气滞之证，往往兼见血瘀之证，提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，此为难症。尽管《内经》对“痰瘀相关”的理论早有记载，但未明确提出“痰瘀同治”甚至主张分而治之。朱丹溪对此进行了积极的创新探索，首先提出“痰瘀相搏，遂成窠囊”的学术观点，主张痰瘀同治，治疗宜分化痰郁而取效。朱丹溪谓:“阳气降而血归经。”但《局方》列黑锡、养正、养气等丹药以“镇坠”，“丹剂之重坠而降之，气郁为湿痰，丹性热燥，湿痰初劫，亦为暂开，所以清快”。然“丹药之法，偏助狂火，阴血愈耗，其升愈甚”，倘视之为神方，则“自气成积，自积成痰，此为痰、为饮、为吞酸之由也。良工未遇，谬药又行。又挟瘀血，遂成窠囊”。由此视之，朱丹溪所倡“窠囊说”所云其病因为调养失宜，又加药谬辛燥;所言病机涵气积成痰(饮)，痰瘀互结;所究病程则为久渐，顽痼棘手。如此之说被后代医家所采纳，如喻嘉言《寓意草》和金子久、张千里医案等均有引用，并有实例佐证，是为朱丹溪所创新在先。

综合上述，朱丹溪作为金元四大家中最晚出的一家，善于博采众长，融会新知，以临床实践作为根基，著书立说，独树一帜，在理论上获得了较大成就。他认为临证治痰必从整体出发，先求其得病之因，审其所犯何邪，坚持从实际病情出发，先视标本缓急，论证详实，而后辨证施治;其治痰之要，有是病、有是症，用是方，殚精熟虑，全面分析，辨证入微，充分体现了辨证论治的精神;在具体的诊疗活动中，又不抱残守旧，敢于求实和创新，强调用药对证，以方俟证，这种探索医学诊疗规律的求实求是精神，对他在此基础上的创造、发明、探索、创新“痰”证证治准则，起到了关键性作用。

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1006-3250(2015)06-0646-02

2015-02-19