特发性肺纤维化急性加重10例

特发性肺纤维化急性加重10例

佟淑平杜闻博巴图德力根孟宪辉丁海东刘畅1

(内蒙古民族大学附属医院，内蒙古通辽028000)

摘要〔〕目的分析特发性肺纤维化急性加重(AEIPF)病例的临床特点、影像学表现及预后。方法收集10例AEIPF患者的诊治资料，回顾分析其临床表现、肺部CT特点及激素治疗前后变化情况，进一步阐明AEIPF患者临床特点、肺部CT表现与激素治疗的相关性。结果10例AEIPF患者以快速发展的呼吸困难为主要症状，体检双肺可闻及Velcro音和杵状指，胸部影像学表现为在原有网格或蜂窝肺的背景下出现了新的双侧磨玻璃样异常改变和(或)实变阴影，经冲击剂量激素治疗后，4例周边型患者生存，2例周边型、2例多灶型及2例弥漫型患者死亡。结论AEIPF患者临床影像学表现为新出现的病灶可呈周边型、多灶型或弥漫型；周边型预后较好，弥漫型预后最差；经冲击剂量激素治疗4例生存，6例死亡。

关键词〔〕特发性肺纤维化急性加重；影像学；激素

中图分类号〔〕R563〔文献标识码〕A〔

基金项目：内蒙古自治区自然科学

通讯作者：杜闻博(1981-)，男，硕士，医师，主要从事肺间质性疾病的研究。

1中国医科大学附属第一医院

第一作者：佟淑平(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事肺间质性疾病的研究。

特发性肺纤维化(IPF)为特发性间质性肺炎7个亚型中最常见的类型，病理表现为普通型间质性肺炎(UIP)，是一种原因不明的以肺实质的纤维化和重塑为主要特征的进展性肺部疾病。通常IPF进展缓慢，但部分患者在病程中可能出现难以预测、暴发性并且常是致命性的快速恶化，患者突然出现临床症状加重和低氧血症，胸部影像学检查显示有新的阴影，但没有感染或心力衰竭等征象，这种现象被称为特发性肺纤维化急性加重(AEIPF)〔1〕。近年研究显示有关AEIPF的报道不断增加，病死率很高，预后极差，且临床并非少见，但人们对其认识尚局限，易出现误诊和延误治疗，因此必须提高对本病的认识。本文就10例AEIPF患者的肺部CT资料做一回顾性分析。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者共10例，男7例，女3例；年龄49～73岁，平均56岁；病程3～36个月。主要症状为呼吸困难加重(10例)、咳嗽或咳嗽加重(6例)、咳痰(2例)，逐渐发生呼吸衰竭(1例)。体格检查常有肺部吸气末Velcro音(10例)和杵状指(7例)等。

1.2CT扫描应用日本东芝16排螺旋CT机行肺部CT扫描，扫描范围自胸廓入口至膈顶，准直1～2 mm，扫描条件为120 kV，140 mA，FOV280～320 mm，螺距0.8～1.0，分别重建层厚、层间距均为7 mm的轴位图像及2 mm的薄层图。高分辨率CT(HRCT)扫描参数为135 kV，0.75 s/360°，200 mA，1.5 mm层厚。分别在平主动脉弓上缘、气管分叉、隔上1 cm处行3次扫描。每次扫描前均用水模进行CT值的校准。

1.3诊断方法AEIPF的诊断均符合2007年国立卫生研究院(NIH)诊断标准〔2〕：①过去或现在诊断IPF；②近30 d内呼吸困难加重或肺功能恶化，不能用其他原因解释；③肺部CT显示在UIP相一致的网格或蜂窝肺的背景下出现了新的双侧磨玻璃样异常改变和(或)实变阴影；④气管内分泌物检查无肺部感染的证据；⑤排除其他原因，如左心衰、肺栓塞、可证实的其他原因引起的急性肺损伤。

1.4治疗方法10例患者均给予激素治疗：甲泼尼龙160 mg/d，分2次静脉注射，疗程3 d；继而甲泼尼龙40 mg/d，一次静脉注射，疗程3 d；而后改成泼尼松30 mg/d，4～8 w后逐渐减至维持量，一旦有病情反复或加重迹象，立即调整激素剂量。②氧疗或机械通气(呼吸衰竭者)。③对症、支持疗法。

1.5肺部CT扫描10例AEIPF患者以前均经临床或病理证实为IPF，当时肺部CT示网格状影5例，蜂窝状影3例，磨玻璃影2例，牵拉支气管扩张1例。AEIPF后患者的肺部CT在原有网格或蜂窝肺的背景下出现了新的双侧磨玻璃样异常改变和(或)实变阴影，新出现的病灶呈周边型6例、多灶型2例、弥漫型2例。

1.6治疗转归经糖皮质激素治疗7～14 d，4例周边型病灶患者临床表现略有好转，复查肺部CT示肺部病灶略有吸收，好转出院；2例周边型和2例多灶型病灶患者临床表现未见明显好转甚至加重，复查肺部CT示肺部病灶有加重趋势，患者家属放弃治疗自动出院后死亡；2例弥漫型病灶患者病情恶化死亡；周边型预后较好，弥漫型预后最差；总病死率高达60%。

2讨论

虽说早在1984年Yoshimura等〔2〕提出了AEIPF的病例，1993年Kondoh等〔4〕提出AEIPF的概念及诊断标准，但这一概念当时并未得到国际广泛认同，直到2007年Collard等〔2〕众多专家对既往发表的相关文献进行广泛复习，发表了AEIPF专家工作报告，标志着多数临床医师和研究者对AEIPF的认同；国内近年才开始关注AEIPF〔5，6〕。

AEIPF发生的原因和发病机制目前尚不清楚。在IPF的自然病程中，有许多因素可导致IPF患者的病情恶化，如感染、肺栓塞、气胸、心力衰竭和肺部肿瘤等，但这些因素均是IPF的并发症，不是IPF急性加重的诱发因素〔1〕。有些学者认为接受经支气管肺活检、支气管肺泡灌洗或肺癌患者行肺叶切除术后可能会诱发AEIPF〔1，7〕。本组10例患者发生 AEIPF 前均未接受经支气管肺活检、外科手术治疗或支气管肺泡灌洗等检查。也有些学者认为AEIPF发生的风险与IPF的年龄、性别、吸烟史、严重程度及肺功能无明显的相关性〔2〕。但最近也有些学者回顾性研究发现，从未吸烟及肺功能的低用力肺活量(FVC)可能是 AEIPF 发生的危险因素〔8〕。本组10例中，6例患者既往从未吸烟者，4 例患者只是在急性加重后接受了肺功能的检查。因此，本研究尚难以确定其危险因素，尚待进一步研究。

典型的AEIPF患者，通常在急性加重前有IPF病史3个月至3年；年龄通常在50～70岁，男性多见。患者最突出的症状是近30 d内呼吸困难加重；其次是咳嗽或咳嗽加重，约占 50%；少数患者可有咳痰，逐渐发生呼吸衰竭，类似急性呼吸窘迫综合征。体格检查常有肺部吸气末Velcro音和杵状指等。本组病例与献报道完全一致〔9〕。

IPF最常见的肺部CT表现为斑片状，以双侧、外周、下肺基底部为主的网状影，数量不等、范围有限的磨玻璃影；在病变较重的部位，通常有牵拉性支气管和细支气管扩张，和(或)蜂窝样改变。

AEIPF的治疗目前尚无明确有效的措施，甲泼尼龙仍然是目前治疗AEIPF的首选药物，但报道的结果差别较大。有报道指出一部分AEIPF患者经激素冲击治疗后可以改善症状，暂时抑制疾病的进展〔9〕。有的报道研究显示大部分患者对激素治疗反应不佳〔3，10〕，甚至出现呼吸衰竭，需要接受机械通气治疗〔1〕，病死率甚高。目前对应用激素的剂量也存在争论。现普遍应用的剂量为甲泼尼龙250～1 000 mg，1次/d静脉滴注，连用3 d，然后改为口服泼尼松(40～60 mg/d)或甲泼尼松(32～48 mg/d)，2～4 w后逐渐减至维持量〔11〕。本组10例患者均给予激素治疗：甲泼尼龙160 mg/d，分两次静脉注射，疗程3 d；继而甲泼尼龙40 mg/d，日1次静脉注射，疗程3 d；而后改成泼尼松30 mg/d，日1次口服，4～8 w后逐渐减至维持量。经激素治疗7～14 d，4例患者临床表现略有好转，复查肺部CT示肺部病灶略有吸收，好转出院；4例患者临床表现未见明显好转甚至加重，复查肺部CT示肺部病灶有加重趋势，患者家属放弃治疗自动出院后死亡；2例患者突然病情恶化死亡。

AEIPF通常预后不良，总体死亡率约为20%～86%，甚至超过80%，大多发生在3个月内；胸部CT显示新病灶呈周边型者的预后较好，而呈弥漫型者的预后较差〔1〕。

综上所述，AEIPF，病因不明，机制不清，尚无明确有效的治疗措施，但病死率很高，预后极差，且临床并非少见，因此必须提高对本病的认识。

3参考文献

1Kim DS，Park JH，Park BK，etal.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis：frequency and clinical features〔J〕.Eur Respir J，2006；27(5)：143-50.

2Collard HR，Moore BB，Flaherty KR，etal.Acute exacerbations of idiopa thic pulmonary fibrosis〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2007；176(7)：636-43.

3Yoshimura K，Nakatani T，Nakamori Y，etal.Acute exacerbation in idiopathic interstitial pneumonia〔J〕.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1984；22(11)：1012-20.

4Kondoh Y，Taniguchi H，Kawabata Y，etal.Acute exacerbation inidiopathic pulmonary fibrosis：analysis of clinical and pathologic findings in three cases〔J〕.Chest，1993；103(4)：1808-12.

5代静泓，蔡后荣.特发性肺纤维化急性加重的研究进展〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2009；8(1)：87-90.

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7Minegishi Y，Takenaka K，Mizutani H，etal.Exacerbation of idiopathic interstitial pneumonias associated with lung cancer therapy〔J〕.Intern Med，2009；48(9)：665-72.

8Song JW，Hong SB，Lim CM，etal.Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis：incidence，risk factors and outcome〔J〕.Eur Respir J，2011；37(2)：356-63.

9苏瑾，代华平.特发性肺纤维化急性加重的诊治进展〔J〕.国际呼吸杂志，2009；29(18)：1132-6.

10Tajima S，Oshikawa K，Tominaga S，etal.The increase in serum soluble ST2 protein upon acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis〔J〕.Chest，2003；124(4)：1206-14.

11张德平，侯杰.对特发性肺纤维化急性加重的新认识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007；30(4)：298-300.

〔2013-12-09修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)