纳米炭示踪法在老年乳腺癌患者前哨淋巴结活检术中的应用

唐铁雷　李有怀　陈元元　杨文强　王　磊

(宝鸡市中心医院乳腺科，陕西　宝鸡　721008)



纳米炭示踪法在老年乳腺癌患者前哨淋巴结活检术中的应用

唐铁雷李有怀陈元元杨文强王磊

(宝鸡市中心医院乳腺科，陕西宝鸡721008)

〔摘要〕目的探讨老年乳腺癌纳米炭混悬液(卡纳琳)示踪法前哨淋巴结(SLN)活检术(SLNB)的安全性和可行性。方法回顾该院2013年1月至2015年1月23例老年乳腺癌患者资料，均采用纳米炭示踪法行SLNB及腋窝淋巴结清扫术，分析前哨淋巴结检出率、准确率、敏感度及假阴性率。结果SLN检出率91.3%(21/23)，准确率95.7%(22/23)，敏感度83.3%(5/6)，假阴性率16.7%(1/6)，1例患者出现注射部位皮肤形成小结节并坏死，其余患者无药物不良反应及严重术后并发症发生。结论该方法具有易操作、准确、安全等优点，适于在各医院推广，但仍需改进和完善相关方法，以提高诊断的可靠性。

〔关键词〕纳米炭示踪法；乳腺癌；前哨淋巴结活检术

第一作者：唐铁雷(1979-)，男，主治医师，主要从事乳腺疾病的治疗及整形美容研究。

很多前瞻性临床试验研究认为前哨淋巴结(SLN)活检术(SLNB)对于预测腋窝淋巴结转移的情况及决定是否有必要行腋窝淋巴结清扫术都有重要临床意义〔1〕。通过对多种SLNB方法的比较研究发现，纳米炭混悬液示踪SLNB具有操作简单、安全、准确性高、污染小等优势〔2〕，适合在我国各级医院中普及和推广。本文回顾性分析我科老年乳腺癌行纳米炭混悬液染色法SLNB患者资料，探讨其在各医院中应用的意义和可行性。

1材料与方法

1.1临床资料选取2013年1月至2015年1月我院乳腺科行SLNB且术后病理证实为老年乳腺癌患者23例，其中女21例，男2例，年龄60～81〔平均(70.6±2.2)〕岁。其中左乳肿瘤16例，右乳肿瘤7例；位于外上象限11例，外下象限6例，内下象限1例，内上象限2例，中央区3例。病理类型：浸润性导管癌17例，浸润性小叶癌2例，导管内癌3例，黏液腺癌1例。入组条件：(1)老年患者年龄≥60岁；(2)原发肿瘤直径≤3 cm；(3)术前同侧腋窝淋巴结临床体格检查及钼靶、超声等辅助检查均为阴性；(4)术前粗针穿刺或术中活检组织病理学确诊为乳腺癌。排除条件：(1)多中心性或多灶性肿瘤；(2)既往腋窝有外伤、感染或手术史；(3)新辅助化疗后；(4)胸壁或乳房有放射治疗史。

1.2试剂卡纳琳(纳米炭混悬注射液)1 ml：50 mg，重庆莱美药业有限公司生产。

1.3方法静脉诱导全身麻醉后，将卡纳琳(纳米炭混悬注射液)1 ml注射至乳晕下(3点、6点、9点、12点)或肿瘤周围区域皮内，按摩5～10 min后尽快行切开活检术，自腋窝下端、胸大肌外缘至背阔肌前缘间做一长约2 cm的手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织，潜行向腋窝方向分离皮瓣，自胸大肌外缘寻找染色淋巴管，沿着染色的淋巴管走行方向定位染色SLN，将找到的全部染色淋巴结将切除单独送检。随后常规行改良根治术17例，保乳术6例。

1.4结果判断术后对所有SLN及非SLN(nSLN)进行常规病理学(H染色)检查。根据美国Louisville大学SLNB评价标准：检出率=SLN检出例数/实施SLNB的所有例数×100%；准确率=(SLN真阳性例数+真阴性例数)/SLNB总例数×100%；敏感度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；假阳性率=SLN假阳性例数/腋窝淋巴结转移阴性例数×100%。

2结果

本研究23例患者中，成功检出SLN共21例，检出率为91.3%；SLN准确率95.7%(22/23)，敏感度83.3%(5/6)，假阴性率16.7%(1/6)，假阳性率0%。术后随访结果显示，注射纳米炭后1例患者出现注射处(乳晕)皮下结节、组织坏死的不良反应，经外敷本院烧伤四号后痊愈。无1例出现感染，腋窝积液，淋巴水肿，上肢疼痛等严重术后并发症。

3讨论

腋窝淋巴结清扫术(ALND)作为乳腺癌手术治疗的常规方法之一，有可能导致一系列术后并发症，如术后伤口感染、腋窝积液、上肢淋巴水肿致疼痛、肩关节活动障碍、麻木等。随着医学的发展，乳腺癌的诊疗方法也在不断进步，加之广大人民群众对于乳腺癌认识不断提高，筛查自查工作的普及，使早期乳腺癌患者的诊断率越来越高。SLNB在评估临床腋窝淋巴结阴性的早期老年乳腺癌患者的腋窝分期中已成为一种普遍认可的、最大程度降低手术创伤的有效方法。在部分老年患者中，SLNB可以作为替代传统ALND的新的选择〔3〕。

目前，SLNB的主要方法包括染料染色法、放射性核素示踪法及联合应用法三种。研究结果〔4〕认为，核素-染料联合应用法准确率最高、假阴性率最小。但核素法所需的仪器和设备价格昂贵，成本较高，操作较繁琐，且存在放射性污染等不良后果，不利于在各级医院广泛应用。比较而言，染色示踪法具有价格相对低廉，无需要借助大型仪器，操作简单、安全有效，实用性强等优点。在染料选择方面，主要有异硫蓝、专利蓝、亚甲蓝(美兰)、纳米炭混悬注射液等几种。有报道〔5〕称，专利蓝和异硫蓝、亚甲蓝(美兰)在部分病例中存在较严重药物过敏反应、淋巴泄漏及局部肿块形成、组织坏死等术后并发症，染色显色时间短效果不佳。因此，目前在我国各大医院主要采用纳米炭混悬注射液作为乳腺癌SLNB的染料示踪剂。相关研究〔6〕证明，纳米炭混悬注射液示踪法SLNB在检出率、准确率、假阴性率等方面具有很可靠的价值和临床意义。

SLN检出率和假阴性率是评价SLNB是否可靠的重要指标。本研究检出率和准确率与相关文献报道〔7〕基本相符。说明纳米炭混悬注射液染色示踪法SLNB可以作为医院中判断老年乳腺癌患者腋窝分期的重要依据。

另一方面，本研究的SLN假阴性率略高，其可能原因分析如下：①受本组所研究对象的样本量限制，假阴性率的统计结果存在一定的偏倚和误差；②假阴性率在一定程度上受主刀医师的训练曲线影响，即SLNB是否准确与术者的经验密切相关。本研究中全部假阴性病例均在试验开始的最初6个月内发生，因此，认为假阴性率偏高可能与操作者对于术式及术中处理不太熟悉有关；③既往研究〔8〕认为,SLNB的假阴性率受诸多因素的影响,如患者的发病年龄、身高体重指数、原发肿瘤大小、术前辅助治疗情况、病理检查方法等,因此,很难单单从某一个方面来分析误差的来源；④美国外科学肿瘤研究组(ACOSOG)关于SLNB的前瞻性大样本研究Z0010和Z0011试验结果表明〔9〕，单例SLNB检出的SLN越多，其准确性越高。而本研究中SLN平均检出数目偏少，可能为假阴性率偏高的原因之一；⑤结合乳房淋巴引流的结构特点，一部分学者认为，有可能存在淋巴结跳跃性转移机制，但目前尚缺少相关证据证实这一假说，故也不排除此原因导致SLNB的假阴性率不能完全杜绝的可能。文献报道〔10〕亚甲蓝染料法SLNB假阴性率在0%～29%之间，因此本研究结果中假阴性率虽然偏高，但仍在可接受范围之内，对于SLNB的应用和推广并无实质性的影响。

本研究提示老年患者淋巴结转移率较低，大部分不需行ALND。在老年患者中因其大部分都伴有高血压、糖尿病等基础疾病，若行ALND将使手术范围扩大使手术时间相对延长，麻醉时间亦延长，增加术中重要脏器出现意外的风险，同时也增加了术后患肢水肿、功能障碍的概率，降低了患者的生活质量，而卡纳琳(纳米炭混悬注射液)染色显色明显且显色时程长，使SLNB进一步减少手术时间及创伤，降低手术风险，相应地提高了术后的生活质量，更适合在老年患者中常规开展。因此，认为老年乳腺癌患者可从SLNB治疗中获益更大。

4参考文献

1Veronesi U,Paganelli G,Viale G,etal.A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer〔J〕.N Eng J Med,2003;349(6):546-53.

2Golshan M,Nakhlis F.Can methylene blue only be used in sentinel lymph node biopsy for breast Cancer〔J〕.Breast J,2006;12(5):428-30.

3Giuliano AE.Lymphadenectomy in primary breast carcinoma:an alternative to rountine axillary dissection〔J〕.J Surg Oncol,1996;62(2):75-7.

4林乐军，李善春，徐志英，等．核素与美蓝联合示踪在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用〔J〕.山东医药，2007;47(35)：73-4．

5McLoughlin N,Mathers H,O'Hare C.Localised reaction following patent blue V and morphine injections〔J〕.Anaesthesia,2013;68(1):113-4.

6王砚东，王雷，李晶石，等．用亚甲蓝判定乳腺癌前哨淋巴结转移的临床研究〔J〕.中国临床研究，2012;25(2)：137-8．

7韩日，姚广裕，董建宇，等．155例临床早期乳腺癌前哨淋巴结活检结果分析〔J〕.中国实验诊断学，2012;16(5)：840-3．

8杨余朋，郑刚，郑美珠，等．乳腺癌前哨淋巴结解剖学定位及其临床意义的研究〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2010；17(4)：1100-3．

9Olson JA,Mccall LM,Beitsch P,etal.Impact of immediate versus delayed axillary node dissection on surgical outcomes in breast cancer patients with positive sentinel nodes:results from American College of Surgeons Oncology Group Trials Z0010 and Z0011〔J〕.J Clin Oncol,2008;26(21):3530-5.

10Hsueh EC,Hansen N,Giuliano AE.Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node dissection in breast cancer〔J〕.C A Cancer J Clin,2000;50(5):279-91.

〔2015-05-21修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R73

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6450-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.064