老年人腰椎管狭窄症的临床特点及手术治疗

方秀统　李　洋　付胜良　宋洪星

(首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京　100038)



老年人腰椎管狭窄症的临床特点及手术治疗

方秀统李洋1付胜良宋洪星

(首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京100038)

〔摘要〕目的探讨老年人退行性腰椎管狭窄症的临床特点和手术效果。方法回顾性分析42例老年人退行性腰椎管狭窄症的临床资料。结果老年人退行性腰椎管狭窄的特征为腰椎多节段退变，起病缓慢，间歇性跛行是最长伴有的症状，直腿抬高试验阳性率低，中央椎管和神经根管都有不同程度的狭窄，突出较少的椎间盘就能压迫硬膜囊或神经根而产生疼痛，所有患者的手术均安全完成。平均随访2.1年，根据JOA 评分系统，将手术前后JOA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论老年人退行性腰椎管狭窄症患者合并内科疾病多，较长的病程，症状多体征少，多节段退变，积极治疗内科并发症，根据症状、体征、影像学，给予责任节段充分减压及固定融合责任节段，能获得较好手术疗效。

〔关键词〕退行性腰椎管狭窄症；手术

1吉林大学第一医院胸外科

第一作者：方秀统(1973-)，男，副主任医师，主要从事脊柱外科的研究。

老年人退行性腰椎管狭窄症以腰腿痛为主要特点，发病率逐渐增高〔1～3〕。本文就其临床及手术治疗特点进行临床评估。

1资料与方法

1.1一般资料我院2011年6月至2012年12月收治60岁以上老年人退行性腰椎管狭窄症42例，其中男23例，女19例，年龄62～85岁，中位年龄73.1岁，病程3～19年，平均5年7个月。本组患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛麻木病史，因工作劳累、运动或久走导致腰腿痛加重。42例患者中，29例伴有双下肢放射痛，13例伴有单侧下肢放射痛；33例患者具有间歇性跛行症状，行走>500 m的患者20例，<500 m 13例；1例患者伴有大小便功能障碍。体征:15例患者直腿抬高试验阳性，其中，10例单侧直腿抬高试验阳性，5例双侧直腿抬高试验阳性；下肢肌力减弱28例，其中16例单侧下肢肌力减弱，12例双侧下肢肌力减弱;33例患者下肢感觉减退或异常，其中24例单侧下肢感觉减退或异常，9例双侧下肢感觉减退或异常;22例患者膝反射减弱，其中13例单侧膝反射减弱，9例双侧膝反射减弱;23例患者跟腱反射减弱，其中13例单侧跟腱反射减弱，10例双侧跟腱反射减弱；11例合并高血压，10例合并糖尿病，6例合并冠心病，2例患者合并房颤，2例合并脑梗死，1例合并下肢动脉硬化闭塞症，5例合并前列腺肥大。既往患者有手术史3例，胃大部切除术1例，阑尾炎切除术1例。

1.2影像学检查所有患者均行腰椎正侧过屈过伸位X线平片、CT及磁共振成像(MRI)检查。X线摄片表现为所有患者均有多个节段椎体骨质增生韧带钙化，部分患者影像学表现为椎间隙严重狭窄、骨赘融合形成骨桥。20例患者影像学表现为腰 L4～5 1个节段狭窄，13例表现为 L4～5，L5/S1 2个节段狭窄，9例表现为L3～4，L4～5，L5/S1 3个节段狭窄。

1.3手术治疗 高血压患者术前均口服降压药控制血压，将患者收缩压控制在140～160 mmHg 以下，舒张压控制在90～95 mmHg 以下，术前合并糖尿病患者，术前和术后用胰岛素调整血糖，将血糖水平控制在10 mmol/L 以下。所有患者均采用全身麻醉，手术前，用X线透视机确定腰椎相应责任节段，将责任节段椎板切除，切除部分上下关节突，扩大侧隐窝和神经根管，责任节段如果有椎间盘突出压迫神经，术中将间盘摘除。由于患者切除了大部分关节突和椎板，腰椎稳定性降低，术中所有病例均用责任节段椎体椎弓根螺钉固定，融合方式为横突间植骨融合。术中的关键步骤是切除神经根周围的压迫成分，如肥厚的黄韧带和增生骨质，将神经根松解，使神经根有一定的活动度。手术后48～72 h常规静脉滴注抗生素，同时静脉滴注激素及脱水剂治疗3 d，缓解神经根水肿及降低神经根炎性反应，同时肌肉注射神经营养药。由于所有患者均是60岁以上患者，术后卧床较长及插管全身麻醉，术后所有患者均行雾化吸入，同时鼓励患者早期床上做抬腿练习及活动肢体，48～72 h后拔管，拔管后带腰围下地活动，术后8～12 w去除腰围，加强腰背部肌群功能锻炼。

1.4疗效评价方法采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分，根据JOA评分系统对所有患者行术前、术后6个月主观症状、临床体征、日常生活及膀胱功能(29分)进行JOA评分。根据JOA评分计算改善率，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。

2结果

本组资料中所有患者因神经根压迫导致疼痛及椎管狭窄导致的神经源性跛行术后均消失。术后随访中所有患者能独立进行日常活动,日常活动无限制;42例患者中,1例患者术后并发椎间隙感染，给予静滴抗生素6 w，症状消失；4例患者术后出现脑脊液漏，给予头低脚高位，延迟拔出引流管，保守治疗治愈；症状复发1例，术后半年行翻修手术，症状消失。随访时间6～50个月，平均2年1个月。术前JOA评分11.2±4.3，术后半年JOA评分29.8±2.9，术后平均改善率79.1%。

3讨论

3.1临床特点老年人腰椎退变明显，年龄因素与腰椎退变性疾病发生发展有着密切关系。年龄增加，髓核脱水同时伴随纤维环撕裂，椎间盘进一步退变，椎间隙高度消失，导致椎间隙变窄，椎体间韧带松弛，使椎体间活动范围增大，同时导致相应关节压力增高。由于下腰椎活动范围大，并承受较大压力，更易退变劳损。老年人腰椎管狭窄症有其特点：较长的病史，起病缓慢，可由工作劳累、运动或久走等诱因导致突然加重；老年人退行性腰椎管狭窄腰背痛反复发作，疼痛程度不重，但腰椎活动受限明显，症状表现复杂多样，间歇跛行为仍是老年人腰椎管狭窄的重要表现，体征表现阳性率低，如直腿抬高和股神经牵拉试验阳性率较低；患者查体下肢肌力下降不明显；老年人退行性腰椎管狭窄患者影像学表现常常伴有退变椎体间滑脱及椎体间不稳等，多个腰椎节段发病率较高〔4〕；当老年人退行性腰椎管狭窄患者行走不超过500 m时出现单侧或双下肢麻痛麻木并难以忍受时，往往保守治疗效果不佳，会强烈表现出手术治疗的要求；老年人退行性腰椎管狭窄患者的另一个特点年龄大、体质弱，合并内科疾病多，尤其合并高血压、心脏病和糖尿病的患者较多。

3.2手术治疗特点老年人退行性腰椎管狭窄症手术治疗不同于低于60岁以下的腰椎管狭窄患者，对于老年人腰椎管狭窄症的治疗术前详细询问患者病史，仔细查体，将MRI与CT影像检查结果相结合，确定减压范围，手术方案均采用全麻，后入路首先切除病变节段的椎板及黄韧带，有椎间盘突出者切除之，应仔细检查侧隐窝、神经根管有无狭窄，切除部分责任节段的关节突，减压范围相对较大，手术操作时间较长，尽量注意保护关节突，行关节突下潜行减压；针对多节段退变特点，术前仔细查体，结合症状、体征及影像学，必要时借助选择性神经根封闭，准确判断责任间隙，确定减压节段，对无症状节段原则上不予减压〔5〕；由于老年人退行性腰椎管狭窄患者腰椎退变增生明显，脊柱稳定性相对较好，但腰椎管狭窄明显，需要将腰椎管狭窄致压大部分切除，包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管和侧隐窝等两个或者多个因素导致神经的压迫；腰椎椎板开窗减压手术治疗方式解除压迫不彻底。另外，由于椎体间韧带的松弛、关节的退变、责任节段椎板及关节突大部分切除，导致腰椎稳定性明显下降者〔5〕，因此术中选择椎弓根钉内固定手术，可以给予患者腰椎即时稳定性，促进和提高椎体间融合率，允许患者尽早下地活动，减少老年人手术后的并发症。老年人退行性腰椎管狭窄症另一个特点是脊柱退变明显、椎体骨密度较低表现为骨质疏松，同时常常伴有严重腰背肌肉疾病，术后恢复时间较长〔6〕。

3.3内科并发症的处理术前全面身体评估，评估患者手术耐受程度，积极治疗和处理合并内科疾病。合并高血压患者，术前口服降压药使收缩压控制在140 mmHg以下，舒张压控制在90 mmHg以下，对于收缩压超过200 mmHg的患者可将血压降至160 mmHg左右，避免使患者血压突然降至正常水平引发脑梗死〔7〕。对于术前并存糖尿病患者，手术前1～2 w应该将口服降糖药改为皮下注射胰岛素治疗，使血糖控制在10.0 mmol/L以下，切口愈合后可再改为口服降糖药，术前和术后48～72 h进行预防性抗生素治疗；对术前伴有冠心病者患者，术前应用扩冠状动脉血管、营养心肌的药物控制心肌缺血；对于近期频发心绞痛或心肌梗死3个月内的老年人腰椎管狭窄患者应避免手术；对于>70岁的老年人腰椎管狭窄患者，常规查血气分析，为预防卧床引起肺部感染及肺栓塞等并发症的发生，术后雾化吸入并积极鼓励患者进行早期功能锻炼，经常翻身叩背。

4参考文献

1Gopinathan P.Lumbar spinal canal stenosis-special features〔J〕.J Orthop,2015;12(3):123-5.

2史建刚，贾连顺，袁文，等.腰骶神经损害致马尾神经综合征的临床分期及早期诊断〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;13(7)：491-3.

3赵慧毅，梅芳瑞，叶欣，等.腰椎管狭窄症的手术减压与内固定选择(259例临床分析)〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2003;13(1)：18-21.

4Kaftandziev I,Trpeski S,Filipce V,etal.Operative treatment of degenerative lumbar spine spondylolisthesis〔J〕.Prilozi,2015;36(1):129-35.

5Simmonds AM,Rampersaud YR,Dvorak MF,etal.Defining the inherent stability of degenerative spondylolisthesis:a systematic review〔J〕.J Neurosurg Spine,2015;23(2):178-89.

6Benditz A,Grifka J,Matussek J.Lumbar spinal stenosis.from diagnosis to correct therapy〔J〕.Z Rheumatol,2015;74(3):215-24.

7刘钦毅，杨有庚，王相志.老年腰椎手术的围手术期治疗〔J〕.中国修复重建外科杂志，2006;20(4)：416-8.

〔2015-02-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：宋洪星(1966-)，男，主任医师，主要从事脊柱外科的研究。

基金项目：教育部留学归国人员启动基金资助(No.201301)

〔中图分类号〕R592

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6487-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.082