快速康复外科对结直肠癌患者机体内环境及疼痛的影响

王佳雷 董保国 倪敏

（1南宁市第二人民医院普外科 广西南宁 530031；2南宁市第二人民医院胃肠外科）

结直肠癌手术是普通外科临床工作中常见的手术类型，不同学者在对于围手术期肠道准备上存在较大的争议［1、2］。传统的围手术期处理包括术前肠道准备、清洁灌肠、术后留置胃肠减压至肛门排气、保留尿管和腹腔引流管、使用度冷丁等镇痛等，以上围手术期处理、手术应激以及术中的麻醉（如全麻）等因素常导致术后伤口疼痛明显及机体内环境紊乱等［3］。快速康复外科（FTS）是近年来兴起的，基于观念的转变、技术的进步、基础理论的深化在多学科协作下新的康复理念，可以更好地促进患者胃肠功能的恢复，减少术后疼痛，促进患者康复。本研究将2012年2月至2013年8月收治的结直肠癌患者，以快速康复外科围手术期准备与传统围手术期准备进行对比，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2013年8月我科收治的结直肠癌患者60例，年龄18～60岁，平均（52±5.6）岁。患者年龄不限，性别不限，术前未进行放疗或化疗，随机分为治疗组与对照组各30例。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 ①术前准备：术前宣教；不进行机械性肠道准备，手术前日应用复方聚乙二醇电解质散60克＋温开水口服清肠；术前8h禁食固体食物，术前2h前饮用碳水化合物饮料；术前不插胃管；不常规放置导尿管；术前30min预防性使用抗生素；②术中：选择气管插管全身麻醉，常规腹腔镜手术；术中及术后保暖；不常规放置腹腔引流管；控制液体入量，手术当日3500～5000mL，术后每天2500mL左右。③术后处理：术后选择硬膜外（罗哌卡因＋吗啡）或静脉镇痛（吗啡）；早期下床活动：术后3h下床活动；早期进食：术后4h恢复经口进食。

1.2.2 对照组 ①术前准备：手术前日应用复方聚乙二醇电解质散60g＋温开水口服清肠；术前常规插胃管；常规放置导尿管；术前30min预防性使用抗生素；常规麻醉前给药；②术中：选择气管插管全身麻醉；常规腹腔镜手术；常规放置腹腔引流管；液体入量：手术当日3500～5000mL，术后每天3500～4000mL左右。③术后处理：术后同样选择硬膜外（罗哌卡因＋吗啡）或静脉镇痛（吗啡）；术后留置胃肠减压管至肛门排气后；拔胃管后恢复经口进食。

1.3 外周血静脉单核细胞的分离、纯化 分别于术前抽取外周血进行白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及电解质检测，监测术后第1、2、3、5d各项指标变化。

1.4 单核细胞分泌IL-6、PGE2检测 将纯化的单核细胞（浓度为1×106）放入RPMI-1640培养基中培养2h，提取上清后利用ELISA方法检测IL-6、PGE2水平。

1.5 疼痛的评估 分别对两组患者进行术后疼痛评分，评估标准采用疼痛数字评分法：0分代表无痛，10分代表无法忍受痛。评估频率：⑴轻度疼痛（0～3分）；⑵中度疼痛（4～6分）；⑶中度疼痛（1～10）。

1.5 统计方法 所得数据采用±s表示，统计学软件采用SPSS19.0。符合正态分布及方差齐性的计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组炎性指标比较 两组术后的炎性指标均明显升高，但治疗组炎性指标的下降趋势明显快于对照组，P＜0.05。治疗组术后早期Na＋离子和K＋离子水平明显高于对照组，但在治疗后期，两组差异无明显统计学意义，详见表1。

2.2 两组术后早期疼痛的比较 见表2。

表1 两组手术前、后炎性指标及电解质的比较（±s）

表1 两组手术前、后炎性指标及电解质的比较（±s）

注：术后1d，2d，3d与术前比较，P＜0.05；术后5d与术前比较P＞0.05；治疗组术后1d，2d，3d与对照组术后1d、2d、3d比较：P＜0.05、P＜0.01、P＜0.05；显示治疗组炎性指标及电解质恢复速度较对照组恢复速度快。

治疗组（30例）术前 术后1d 2d 3d 5d Wbc（109／L）8.7±1.7 10.5±1.6 9.6±1.7 9.4±1.5 8.5±1.8 Lym（109／L） 1.6±0.4 4.4±0.7 3.6±0.5 2.7±0.4 1.8±0.3 Mon（109／L） 0.3±0.04 1.0±0.87 0.8±0.19 0.6±0.12 0.4±0.08 IL-6（pg／ml） 120.4±10.7 159.9±13.8 138.6±13.4 127.1±11.4 118.2±10.3 PGE2（pg／ml） 99.8±8.9 798.4±30.4 631.5±27.8 422.1±19.8 106.8±10.6 Na＋（mmol／L） 140±20.6 136±18.9 138±19.1 140±18.5 142±19.6 K＋（mmol／L） 4.3±1.1 3.9±0.99 3.6±1.01 4.1±0.94 4.2±1.21 Mg2＋（mmol／L） 0.89±0.12 0.79±0.14 0.81±0.11 0.94±0.13 1.01±0.15 Ca2＋（mmol／L） 2.45±0.17 2.12±0.08 2.24±0.10 2.32±0.13 2.46±0.14对照组（30例）术前 术后1d 2d 3d 5d Wbc（109／L）8.7±1.7 13.2±2.1 11.8±2.2 10.8±2.1 9.1±2.9 Lym（109／L） 1.7±0.4 5.6±0.9 4.8±0.7 3.5±0.8 2.7±0.8 Mon（109／L） 0.3±0.04 1.8±0.98 1.5±0.32 1.2±0.21 0.7±0.12 IL-6（pg／ml） 122.2±11.1 178.3±15.4 158.8±13.8 146.6±13.6 139.0±11.9 PGE2（pg／ml） 101.5±10.2 899.3±20.6 723.3±20.4 556.1±18.9 336.9±19.1 Na＋（mmol／L） 139±20.1 119±15.8 127±16.4 131±18.8 133±19.7 K＋（mmol／L） 4.2±1.2 2.5±0.92 2.9±0.98 3.4±1.01 3.6±1.03 Mg2＋（mmol／L） 0.90±0.09 0.67±0.12 0.69±0.31 0.73±0.12 0.82±0.11 Ca2＋（mmol／L） 2.46±0.17 1.75±0.12 1.89±0.09 1.99±0.08 2.13±0.12

表2 两组术后疼痛程度比较（n）

2.3 两组术后并发症的比较 见表3。

表3 两组手术后并发症的比较（n）

3 讨 论

传统方法的肠道准备，口服强泻药和灌肠可导致或加重术前脱水及电解质平衡紊乱，机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移［4、5］。而快速康复外科不主张严格限制饮食，废除机械性肠道准备，或仅在术前1d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。有研究证实：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6h胃可排空，液体2h内即可排空。因此推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h才禁清流质。术前2h可饮含糖水300～500mL，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生［6］。快速康复外科以多种新技术、新理念相结合，达到减轻各种不利因素造成术后应激反应，减少术后并发症的发生，达到快速康复、提高整体医疗质量的目的。丹麦Hvidovre大学医院胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者，10年前就率先提出了此概念，并在临床实践中积极探索其可行性及优越性，取得了很大的成功［7、8］。

IL-6是一种具有复杂生理功能的由多种组织细胞产生的细胞因子，IL-6生物作用广泛它可诱导B细胞分化并产生免疫球蛋白、促进T细胞增殖生长、促进骨髓造血干细胞增殖、增强血细胞分化、抗瘤效应等。IL-6水平增高反应了疾病的活跃炎性反应和纤维化阶段［9］，高浓度的IL-6常预示着术后感染的发生，降低其反应程度，有利于机体恢复。PGE2是一种强烈的免疫抑制物，它通过减少IL-2的释放而抑制T淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞的活性与功能［9］。本课题通过对术前、术后第1、2、3、5d的比较，发现术后两组数值均明显升高，但治疗组的IL-6及PGE2分泌水平下降的速率要明显快于对照组（P＜0.05），表明在治疗组过程当中，患者术后炎症更利于消退，从而更利于患者术后康复。治疗组术后患者的电解质紊乱情况明显优于对照组，表明治疗组患者在治疗过程中，减少了术中、术后对机体的骚扰，从而有力的稳定了机体的内环境，更有利于患者安全的度过围手术期。

术后充分镇痛也是快速康复计划中一个重要环节，也有利于早期下床活动，对减少手术应激反应很重要［10］。本课题结果表明，治疗组患者术后疼痛感明显轻于对照组，有统计学差异。对术后患者选择性使用持续硬膜外或静脉止痛等方法，可明显减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应，利于术后胃肠功能的恢复，协同起到了稳定机体内环境的作用；同时，术后低疼痛亦利于术后活动、进食以及胃肠功能的恢复，从而达到快速康复的目的。从两组术后并发症比较结果来分析，两组术后近期及远期并发症无明显统计学意义，表明快速康复外科的患者可在术后4h进食富含蛋白的营养液体直至达到正常饮食水平而并不增加相关并发症［11］，这是因为快速康复治疗模式中的其他措施发挥了协同作用，如持续硬膜外与静脉镇痛有利于胃肠功能的恢复，主动给予胃肠动力药及术前术后适当应用甲强龙不仅能减轻炎症反应还可以预防恶心呕吐反应、增强食欲等。

快速康复外科的实施，可以减轻围手术期的应激反应，稳定机体内环境、减少患者术后痛苦，促进患者胃肠功能恢复、不增加并发症发生，有利于患者术后恢复。随着现代医学的进一步发展，快速康复外科将在临床上被更加广泛的采用。

［1］PiotD，Bouazza E，Chamlou R，et al.Elective colorectal surgery without bowel preparation：a historical control an case-matched study［J］.Acta Chir Belg，2009，109（1）52-55.

［2］Duncan UE，Quietmeyer CM.Bowel preparetion：current status［J］.Clin colon Rectal Surg，2009，22（1）：14-20.

［3］肖桂芳，陈发荣，白凤芝 .结直肠癌围手术期电解质变化及临床意义［J］.实用医院临床杂志，2005，10（4）：43-44.

［4］Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation［J］.Br J Surg，2004，91（9）：1125-1130.

［5］Wille Jorgensen P，Guenaga K F，Matos D，et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not？an updated meta analysis［J］.Colorectal Dis，2005，7 （4）：304-310.

［6］Soreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al.Pre-operative fasting guidelines：an update［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1041-1047.

［7］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322（7284）：473-476.

［8］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

［9］Fosslien E.Molecular pathbology of cyclooxygense-2in neoplasia［J］.Ann Clin Lab Sci，2000，30（1）：3-21.

［10］Werner M，Gaarn-Larsen L，Basse L，et al.Postoperative pain and gastrointestinal recovery after colonic resection with epidural analgesia and multimodal rehabilitation［J］.Acute pain，2005，7：5-11.

［11］K.C.H.Fearon，O.Ljungqvist，M.Von Meyenfeldt，et al.Enhanced recovery after surgery：A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection［J］.Clinical Nutrition，2005，24：466-477.