李东垣升阳学说探析※

李劲松

（福建省厦门市中医院内分泌科，厦门361009）

李东垣升阳学说探析※

李劲松

（福建省厦门市中医院内分泌科，厦门361009）

李东垣为金元四大家之一，他开创了内伤脾胃论，强调脾胃为后天之本，气血生化之源，提出调理脾胃在治疗中的积极作用，在“脾胃气虚，阳气不升”的基础上，创立了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”的益气升阳大法。本文从补气升阳、升阳散火、升阳除湿、升阳祛暑、升阳通窍等五个方面阐述了李氏升阳学说的理论特点及临床的运用。

李东垣；升阳学说；脾胃论

李杲，晚号东垣老人，为“金元四大家”之一，他的学术成就，主要在于开创了内伤脾胃之论。他在传统的伤寒学说的基础上，发展了内伤病学说，从此完备了中医临床外感与内伤的证治体系《脾胃论》阐述了清阳之气在人体病理变化中的重要地位，强调了调理脾胃在治疗中的积极作用，是东垣老人学术思想的集中体现。笔者仅就其升阳法的特色作一探讨。

“土为万物之母”。脾胃居中州，乃后天之本，气血生化之源，人体气机升降之枢纽。脾胃之气充足，气血生化有源，升降有序，水谷精微得以正常输布，人体四肢百骸皆有所禀受，形体充盛，人既无病；反之，饮食不节、劳役过度或情志过极均可损伤脾胃，脾胃亏虚，气血生化乏源，升降失常，内而五脏六腑，外而四肢九窍，都可发生病变。所以，李氏说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”反之，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病所由生也。”因此，脾胃内伤、元气不足、升降失常是运用升阳法的病理基础。李氏升阳法主要有以下5个方面。

1 补中升阳

东垣先生以阴火立论，即“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。东垣先生所论阴火，其实质是脾胃元气亏损，阴阳升降失常，阳陷阴中之证。李东垣根据《内经》“劳者温之”、“损者益之”之原则，以甘温益气之中辅以升提清阳、调整升降立法，创补中益气汤。该方重用黄芪补中益气、升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术大补脾胃元气为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；诸阳气根于阴血之中，用当归以养血和营，使诸甘温之药，补气有根，共为佐药。升麻、柴胡引脾胃之气上升而举其下陷之阳气，为佐使药。脾胃气足，元气内充，清升浊降，则阳生阴长，气血旺盛，则虚热自除。临床上有诸多医家的医案可以参考，故不多作阐述。

2 升阳散火

“升阳散火”法，亦是治疗“阴火”的一种方法。东垣先生之论源于《内经》，又有所发明。《内经》云：“脾主身之肌肉”、“清阳实四肢”，脾在体合肌肉，主四肢。李东垣认为，四肢及肌肉发热，扪之灼手，皆源于“胃虚过食冷物，抑郁阳气于脾土”。脾胃阳气受到郁遏，郁而化火，形成火郁证。火郁不伸，表现为四肢发热、肌肉发热、扪之灼手。此证实为表热里虚，因此根据《内经》“火郁发之”之理论，创制升阳散火汤。以人参、炙甘草补益中气，坐镇中州，为方中君药。柴胡、升麻、葛根升举脾胃清阳之气，为臣药。羌活、防风、独活三药，一方面取其辛散之性，发越脾胃郁遏之阳气，另一方面又可防止由于脾胃亏虚，风寒湿邪乘虚外侵；白芍可防诸辛温药过燥伤阴，合甘草又可酸甘化阴，以收耗散之津液，为佐药。甘草调和诸药，为使药之用。诸药合用，共奏益气健脾、发散火郁、升举清阳之功效。此外，补脾胃泻阴火升阳汤中运用苦寒清热之品，配伍柴胡、升麻、羌活，亦有升阳散火之意。

3 升阳除湿

《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾胃旺盛，纳运有权，水谷精微及人体之水液得以正常输布；反之，脾胃亏虚，胃无以受纳腐熟水谷，脾无以升清降浊，升降失常，湿阻中焦，出现纳差、神疲乏力、腹痛肠鸣、泄泻等症。李东垣认为，此种泄泻，若用淡渗之剂，“是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣”，主张升发脾胃之阳气，祛除湿浊之邪，则脾胃纳运功能自当恢复正常，设立升阳除湿汤。方取苍术为君药，燥湿健脾；神曲、泽泻、猪苓、陈皮助君药健脾渗湿，为臣药；羌活、防风、柴胡、升麻升阳除湿，为佐药；益智仁温脾肾、燥脾湿，寓补火生土之意，亦为佐药；甘草调和诸药，为使药。临床上笔者常用于慢性结肠炎、产后汗出等。

4 升阳祛暑

夏令湿热大胜，天暑地热，人在气交之中，暑伤元气，湿伤脾胃，症见神疲、懒言、乏力，汗多，耗伤津液，口渴喜饮；暑热之邪，扰动心神，心胸烦乱；湿困脾土，四肢困倦，胸满，大便溏泻。李东垣以清暑益气、健脾除湿立法，治疗平素脾胃本虚，夏季伤于暑热之体，拟清暑益气汤。方以黄芪甘温补中、益气升阳，为君药。人参、橘皮、当归、甘草健脾益气为臣；湿阻脾胃，故用二术、泽泻淡渗利湿；神曲健脾消食；青皮理气；升麻、葛根解肌升阳，又以风胜湿；黄柏苦寒，清热补肾水以滋化源；暑热易耗气伤津，故用人参、麦冬、五味子益气养阴，共为佐药。甘草尚可调和诸药，又为使药之用。现代名医焦树德在《方剂心得十讲》［1］中认为此方体现了东垣的方药特点：药味多而用量轻，组织巧妙，药队有纪。本方清暑而兼益气，因为暑能伤气。益气不但能使肺金不受火剋，而且凡气之上腾为津、为液者，下降即为肾中之水，故益气亦能生水，水气足，火热之气自退。

清·王孟英评论李东垣之清暑益气汤以清暑命名，而无清暑之实，他认为东垣制方用药多偏温燥，不利于暑证，另立清暑益气汤用西洋参、麦门冬、淡竹叶、鲜石斛、黄连等药组成［2］。后人认为王氏选用诸药较东垣为优，用于津气虚而暑热内盛之证，甚为恰当，故多循王氏清暑益气汤，而东垣方却渐被忽视，十分可惜。以笔者浅见，二者均有清暑益气作用，主治暑病兼气虚之证，但两方侧重不同。王氏清暑益气汤重在养阴生津，用于暑热伤津之证；而东垣清暑益气汤侧重健脾燥湿，其生津之力较逊，适宜元气虚弱，外感暑湿或暑温缠绵损伤中气这。两方组成不同，但均有祛邪不伤正，扶正不留邪的作用。笔者常用此方加减，治疗乏力、心悸、汗多、胸闷等内伤杂证，均取得很好疗效。如患者刘某某，女，50岁，2014年10月15日就诊。诉因常年在空调房工作，常感乏力，说话多则乏力更甚，伴胸闷、气短、汗多，脉细弱，舌淡红苔薄腻，辨证属气虚夹湿，拟清暑益气汤化裁，因患者大便干，故去苍白术，加火麻仁、防己。处方：黄芪15 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，当归10 g，升麻6 g，青皮6 g，泽泻10 g，神曲10 g，陈皮6 g，葛根10 g，火麻仁10 g，黄柏6 g，防己10 g，甘草5 g。日1剂，早晚服。3剂后症状改善，两周后完全缓解。

5 升阳通窍

东垣根据《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍”，《素问·通评虚实论篇》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，胃肠之所生也”之理论，提出“九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利”［3］（《脾胃论卷上·脾胃虚实传变论》）。因胃主受纳，为水谷之海，十二经之源；脾主运化，为后天之本，为气血生化之源。脾胃之清阳上升，以充养清窍，九窍才能通利。脾胃病则清阳不升，或清窍失养，或浊阴不降，浊邪害清，则九窍不利。即东垣谓：“脾胃虚则九窍不通”；“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病”（《脾胃论卷上·脾胃虚实传变论》）；“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”［3］（《脾胃论卷下·脾胃虚则九窍不通论》）。治法上不但宜补其脾胃，且宜升发脾胃之清阳，以利九窍，据此而创立益气聪明汤，该方首见于李东垣的学生罗谦甫所编《东垣先生试效方·眼门》，用于治疗“饮食不节、劳逸形体、脾胃不足，得内障，耳鸣或多年目暗，视物不能”之症。方中用黄芪、人参、炙甘草健脾益气，恢复中土运化；蔓荆子、升麻、葛根升发下陷之清阳，使之上达头目；芍药泄肝火以敛阴，黄柏清泻下焦相火，则肾水自固。正如清代费伯雄在《医方论》所说：“此方重脾胃而兼治肝肾，立意最精。”笔者曾用此方合眼科名家陆南山通滞汤治疗甲亢突眼复视患者，效果理想。如：李某，男，32岁，2014年9月6日初诊，患者甲亢病史3年，1年前出现右眼突出胀痛，复视，流泪，脉左细右数，舌淡红苔薄白，辨证属清阳不升，风邪入络，拟益气聪明汤合通滞汤，处方：黄芪20 g，党参15 g，葛根15 g，蔓荆子10 g，炒白芍10 g，黄柏10 g，当归10 g，丝瓜络10 g，荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，甘草5 g。日1剂，早晚服。约半月后复视缓解，加减服用半年后眼球已不突出。笔者还常用此方治疗老年人头晕、重症肌无力、耳鸣等。

总之，李东垣是中医学史上一位重要人物，对后世医学产生了深远影响。他的学术思想既秉承了《内经》、《伤寒论》的理论，又对《内经》的理论做了自己的发挥，他观察到百姓生活在不安定的环境中，由饮食不节、劳役、情志等损伤脾胃而患病，因此以内伤立论，提出了“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，内伤病的病机关键在“脾胃气虚，阳气不升”，创立了“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”的益气升阳大法，并随证创制了许多组方严谨、疗效可靠、流传后世的名方。对该学说进行深入全面的阐明，对于我们认识疾病，治疗疾病，有着重大指导意义。

［1］焦树德.方剂心得十讲［M］.北京：人民卫生出版社，1995：145.

［2］王孟英.温热经纬［M］.北京：人民卫生出版社，2005：237.

［3］李东垣.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：3，63.

The Study on Li Dongyuan's Lifting Yang Theroy

LI Jinsong
（Department of Endocrinology，XiamenHospitalof TCM，FujianProvince，Xiamen361009，China）

Li Dongyuan was one of four experts in Jin-Yuan Dynasty.He founded the theory of spleen and stomach，and stressed the spleen and stomach was the foundation of acquired constitution，also was the source of qi and blood.He presented the clinical positive effect of regulating spleen and stomach.He set up the nourishing qi and lift yang theroy of"using the pungent-sweet-warmed medicine to complement the middle energier and lift yang"based on the opinion that"deficiency of spleen-qi and stomach-qi will cause yang qi does not rise".This article expounded the Li's lift yang theroy and its application in clinical by five aspects of nourishing qi and lifting yang，lifting yang and clearing away fire，lifting yang and removing dampness，lifting yang and dispelling summerheat，lifting yang and inducing resuscitation.

Li Dongyuan，lifting yang theory，theory of spleen and stomach

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.002

1672-2779（2015）-16-0004-02

：苏玲本文校对：苏志坚

2015-06-25）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目