手术与非手术治疗在急性重症胰腺炎各期中的选择

吴昌林

手术与非手术治疗在急性重症胰腺炎各期中的选择

吴昌林

【摘要】急性重症胰腺炎（SAP）目前主要治疗手段包括非手术与手术治疗，但因为对SAP各期的判断不同，采取各不相同的处理手段，因此导致治疗效果不甚理想。笔者就SAP各期的治疗手段，查阅近年来资料，做以下综述。

【关键词】急性重症胰腺炎；手术；非手术治疗；各期选择

作者单位： 550000 贵州省贵阳市贵阳医学院

Choice of Surgical and Non-surgical Treatment in Acute Severe Pancreatitis

WU Changlin, Guiyang Medical College, Guiyang 550000, China

[Abstract]The severe acute pancreatitis(SAP)is currently the main treatment including surgical and non-surgical treatment, but because of different sap the judgment, to take the different processing methods, thus leading to the treatment effect is not very ideal. The author makes a summary of the treatment of the meansof the SAP, access to information in recent years.

[Key words]Acute severe pancreatitis, Operation, Non-operative treatment, The choice of each stage

急性胰腺炎（severe acute pancreatits, SAP）属于一种较为常见的急腹症。一般情况下，患有急性胰腺炎的患者80%为症状较轻，通过相应的治疗后就可治愈。但由于急性胰腺炎而造成死亡的人数也在17%左右，并且在治疗中也易出现其他不良反映情况[1]。对于胰腺炎的治疗即可以通过手术治疗也可以通过非手术的治疗方式[2]。早期进行手术并不能达到预防感染及脏器功能障碍的目的，在唯一前瞻性试验中，早期手术组因极高死亡率而不得不终止[3]。所以治疗方法在各期选择甚为重要，治疗的前提是明确的诊断与分级。

1　临床诊断分期、严重度分级。

1.1临床诊断急性重症胰腺炎

在临床诊断中，经过观察和诊断后发现患者有腹胀、肌肉紧张以及上腹有明显的疼痛情况，基本可以诊断为急性重症胰腺炎。同时，急性重症胰腺炎还有可能会出现脐周皮下瘀斑现象。急性重症胰腺炎的发生还有可能会伴有低钙血症或是器官功能性障碍等问题。因此，对于急性重症胰腺炎的诊断可以通过腹腔穿刺、CT或是B超进行辅助诊断。急性重症胰腺炎的诊断标准为若是APACHE II的评分大于等于8分，可定为急性重症胰腺炎。有文献报道，APACHE II评分对结果预测准确率为88%[4]。若是急性重症胰腺炎患者在经过为时72小时的非手术治疗后，若是患者的临床症状仍没有明显的改变或是持续恶化，那么就可将其诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎的病情较为严重，急需进行手术治疗。

1.2SAP病程分期[5]

急性重症胰腺炎的病程可将其分为三个阶段，而患者并不是都会有三个阶段，而是发生各个阶段的可能皆有。第一，为急性反应期，发病期在2周内，出现的临床症状有呼吸功能障碍、休

克等现象。第二，为全身感染期，发病期在2个月内，出现的临床症状有感染等现象。第三，为残余感染期，发病期在2个月后，出现的临床症状有引流不畅、营养不良以及腹腔内残腔等现象。

2　急性反应期处理

2.1急性反应期出现的病理、生理变化

SAP患者在急性反应期出现非特异性应激反应，其临床表现为肾上腺皮质系统兴奋等神经内分泌反应。持续有害的刺激如应激源，儿茶酚胺与糖皮激素长期处于高峰状态，可会导致高血糖、使机体一直维持高分解的情况。同时，还会出现水电解质紊乱、蛋白质分解等现象，机体代谢明显增加20%～25%，机体免疫力显著下降。

2.2液体复苏

目前国际胰腺病协会建议使用乳酸林格氏液，其能够有效的起到指导作用对于PWCP或是CVP等动态监测工作。入院第一个24小时，快速补液2.5～4 L，循环血量的恢复控制在HCT＞0.35可有较好收益，液体复苏效果一般由非侵入性手段监测（心率＜120 bpm，平均动脉压65～85 mm Hg，尿量0.5～1 ml/kg/h）。

2.3营养支持

在急性重症胰腺炎的最早时期，因为存在应激反应，从而导致肠壁黏膜的免疫功能下降、肠壁血供降低。这样就会使其感染，不得进行肠内营养（enteral nutrition，EN）否则就会使内毒素转移，并且刺激胰腺分泌。此期应以全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）为主，实施EN的最好时期为肠胃功能恢复到正常，并且胰周炎情况得到了改善。

2.4胰腺体息疗法

禁食、胃肠减压，抑酸和抑酶治疗，使用抑酶如奥曲肽和生长抑素。

2.5预防性使用抗生素

通过抗生素来改善肠源性革兰阴性杆菌易位的情况，可以选用头孢他啶以及甲硝唑等。此外，预防真菌感染可使用氟康唑。

2.6手术治疗

因炎症介质早期释放先于组织坏死，所以早期坏死组织与正常组织还没有明确界限，手术并不能打断炎症级联效应，术后并发出血风险较大及手术相关性感染发生率亦较高，因此手术治疗应严格把握手术适应症。

2.6.1胆源性胰腺炎 对于胆源性胰腺炎的患者首先需要进行临床症状的诊断，并判断是否出现病变的现象，最后制定治疗方案。

2.6.2暴发性胰腺炎 一项研究中，42名患者在治疗后死亡人数达到13人，死亡率高达31%。其中有35名患者是通过手术的治疗方法，占总数的83.3%。经手术后，死亡人数为8人，死亡率为22.9%。没有经过手术治疗的7名患者，死亡人数为5人，死亡率高达71.4%。此研究结果表明，不采用手术治疗的患者易出现病情恶化的现象，应行早期手术治疗。

2.6.3其它病因，对因治疗 对于三酯甘油过高的患者需要进行药物治疗，例如胰岛素等。患者的三酯甘油应控制在5.65 mmoL/L以下。对于酒精性急性胰腺炎的治疗，需要降低胃酸和胰酶的分泌量，缓解括肌痉挛等现象。

2.6.4早期识别腹腔间隔室综合征（abdominal compatmentsyndrome，ACS） 急性重症胰腺炎在最早时期由于存在提升腹腔内压的危险，其临床表现以水肿为主，特别是在患者胰周坏死后。

3　全身感染期的治疗

发病2周～2个月，体温再度升高或高热不退，应怀疑有胰腺坏死、全身细菌感染、深部真菌感染和胰腺脓肿的存在。

3.1 胰腺坏死

3.1.1无菌性坏死 部分患者还会出现感染现象，此为无菌性坏死。若是在早期治疗时无菌性坏死患者出现了器官功能性障碍，并且通过ICU治疗没有明显的治疗效果，则是转变为暴发性胰腺炎，应考虑早期手术。一般情况下，对于无菌性坏死的患者均采用常规的治疗方式。但对于病情较重的患者也需要实施手术治疗的方式。

3.1.2胰腺坏死感染 胰腺坏死感染的患者在病发的2周后易出现脓毒症，这会引起其他的并发症。一旦坏死感染明确诊断且有明显脓毒血症，应行手术清除坏死感染通畅引流；如病情尚平稳，可积液穿刺或置管引流。

全身细菌感染治疗，可根据药敏实验，选择敏感抗生素。若是真菌感染的发生部位较深，可以通过两性霉素B、氟康唑等抗真菌药物进行治疗。若患者出现消化道瘘的现象，在治疗时需要对症下药，可以通过三腔管低负压持续灌洗引流等方式进行治疗。

4　残余感染期治疗

此阶段需要明确的了解患者的感染部位与健康组织部位，并观察是否存在胆瘘等现象。其次使用全身支持疗法，为患者提供足够的营养。再次需要观察是否出现消化道瘘等现象，若是有需要及时进行治疗。

5　并发症治疗

5.1手术相关并发症处理

在治疗的不同时期会出现不同的并发症情况，总的原则是先行保守治疗，无效时考虑手续处理。

5.2局部并发症

5.2.1若是经过治疗后出现急性液体积聚现象，可以通过中药皮硝外敷的治疗方式治愈。

5.2.2胰腺脓肿，CT证实脓肿存在，立即行经皮穿刺引流，引流效果不佳者，行手术引流。

5.2.3胰腺及胰周组织坏死，上文已述。

5.2.4急性胰腺假性囊肿 在经过治疗后易出现急性胰腺假性囊肿现象，其没有临床症状，囊肿的直径＜6 mm，则不需要进行治疗。若是出现了感染或是增大的现象，则需要进行到医院进行治疗。

参考文献

[1]牛钊峰. 手术与非手术治疗急性重症胰腺炎60例临床观察[J].临床医药实践，2013，22（5）：347-349.

[2] 季淑娟. 急性胰腺炎护理中循证护理的临床应用体会[J]. 北方药学，2013，10（11）：147.

[3] 黄美娟，吴金霞，欧雄. 非手术治疗急性胰腺炎的护理探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2011（2）：318-319.

[4] 李宁. 急性重症胰腺炎的营养支持[J].肠外与肠内营养，1996（3）：161-163.

[5] 彭宝坤. 重症急性胰腺炎手术适应证及手术时机选择的进展[J].哈尔滨医药，2013，30(1)：53-55.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.25.090

【文章编号】1674-9308（2015）25-0132-02

【文献标识码】A

【中图分类号】R657.5