急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后左室舒张功能远期改变

朱梦若，张跃力，王曼，郑东燕，马新欣

· 论著 ·

急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后左室舒张功能远期改变

朱梦若，张跃力，王曼，郑东燕，马新欣

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）术后左室舒张功能（LVDF）远期变化。方法连续入选2014年1月～2014年6月首次因急性STEMI在上海交通大学附属第六人民医院住院且成功行PCI术的患者36例，6个月随访时剔除3例，最后共纳入33例，其中男性28例，女性5例，年龄37～83岁，平均年龄（61±14）岁。分别于PCI术后24～48 h和6个月随访时采用超声心动图评价左室功能。观测指标：二尖瓣舒张期血流速度（E峰）、二尖瓣环舒张期运动速度（e'）、左室射血分数（LVEF）及室壁运动记分指数（WMSI），计算左室充盈指数E/e'。结果与pPCI术后24～48 h相比，术后6个月时随访LVDF分级：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）恶化，14例（42.4%）无改变。术后6个月随访时，LVDF指标e'[（10.5±3.6）cm/s vs.（8.6±2.1）cm/s ]、E/e'[（7.3±3.2）vs. （8.8 ±3.1）]，以及左室收缩功能指标LVEF[（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI[（1.31±0.26） vs.（1.52±0.35）]较pPCI术后24～48h均有改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。脑钠肽（BNP）和C反应蛋白（CRP）水平与E/e'呈正相关，相关系数（r）分别为0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。结论急性STEMI患者成功PCI术后左室舒张和收缩功能远期较早期进一步改善。

超声心动图；组织多普勒；舒张功能；心肌梗死

目前急性心肌梗死普遍采取的治疗措施是直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，pPCI），尽早恢复心肌再灌注，挽救存活心肌。以往的研究多集中于缺血再灌注后左室收缩功能改变，而较少关注左室舒张功能（left ventricular diastolic function，LVDF）。心肌缺血不仅影响收缩功能，同时还可导致舒张功能障碍[1]。舒张性心力衰竭患者的预后与收缩性功能障碍所致心力衰竭患者的预后同样差[2]。有研究表明[1]，急性心肌缺血行pPCI术成功24 h内，其收缩功能虽已恢复正常，但仍存在舒张功能障碍。本研究旨在探讨急性心肌梗死pPCI术后LVDF远期变化。

超声心动图是最常采用的无创评价LVDF的影像学手段。组织多普勒（TDI）测量二尖瓣环舒张早期速度（e'）评价二尖瓣环舒张早期运动速度心室松弛性可以相对不依赖于左室的负荷，并且二尖瓣舒张早期血流速度E峰与e'的比值可准确反映左室充盈压[3]，使对LVDF的评价更精确。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续入选2014年1月～2014年6月首次因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在上海交通大学附属第六人民医院住院且成功行pPCI术患者36例。入选标准：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能缓解；②心电图至少2个以上导联ST段弓背抬高≥1 mm；③肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）阳性（＞0.04μg/ L），心肌酶谱：磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值升高超过正常2倍以上；④窦性心率；⑤左室射血分数（LVEF）≥45%。排除标准：轻度以上的瓣膜狭窄和/或反流、服用洋地黄等药物影响ST段移位的患者、持续性室速或频发早搏等心律失常、先天性心脏病、严重电解质紊乱、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病。pPCI术后6个月时再次对入选者进行超声心动图检查，其中3例患者因出现轻度以上二尖瓣反流而剔除，最后共纳入33例患者，其中男性28例，女性5例，年龄37～83岁，平均年龄（61±14）岁。

1.2 常规超声心动图检查使用西门子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪，探头3V2c，探头频率3～8 MHz。分别于pPCI术后24～48 h和术后6个月时行经胸超声心动图检查，评价左室收缩功能和舒张功能，所有测量取3个心动周期求平均值。左室收缩功能采用美国超声心动图学会（ASE）[4]推荐的Simpson法测量LVEF，采用16节段法评价左室局部室壁运动：运动正常=1，运动减弱=2，无运动=3，矛盾运动=4，计算室壁运动记分指数（WMSI）。舒张功能指标：于心尖四腔采用脉冲多普勒，取样容积置于二尖瓣瓣尖获取舒张期血流速度，测量E峰、A峰、E峰减速时间（DT）（图1a），计算E/A比值。采用组织多普勒（TDI）技术获取对应室间隔、侧壁、下壁、前壁二尖瓣环运动速度，测量四个区域的舒张早期运动速度e'和舒张晚期运动速度a'（图1b），采用四个区域e'平均值计算左室充盈指数E/e'。根据ASE提出的超声心动图评价左室舒张功能指南[5]对其进行分级：Ⅰ级为松弛受损，Ⅱ级为假性正常化充盈，Ⅲ级为限制性充盈。

1.3 血液生化指标检测入院时检测脑钠肽（BNP）和C反应蛋白（CRP）。所有患者血液标本均于发病后10 h内采集。BNP的测定使用抗凝管（EDTA）采集，3000 rpm离心5min，分离血浆标本，置于-20℃冰箱内保存，应用美国亚培公司AxSYM全自动免疫分析仪，采用化学发光微粒子酶免疫分析法（CMIA）检测。CRP的测定使用含EDTA-K2的抗凝管采集，使用QuickRead分析仪和CRP试剂盒（购自Orion Coporation Orion Diagnostica）检测，检测范围5～160 mg/L。

1.4 统计学分析统计学分析采用SPSS 17.0软件。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组均数的比较采用配对t检验。BNP和CRP水平与左心室充盈指数E/e'的相关性分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 a 二尖瓣瓣尖舒张期血流流速曲线E峰、A峰

图1b 采用组织多普勒技术测量二尖瓣环舒张早期运动速度e'和舒张晚期运动速度a'

2.1 患者术后24～48 h和6个月时各指标比较33名患者pPCI术后24～48 h LVDF分级：正常10例（30.3%），松弛受损11例（33.3%），假性正常化充盈10例（30.3%），限制性充盈2例（6.1%）。6个月随访时LVDF分级：正常14例（42.4%），松弛受损13例（39.4%），假性正常化充盈6例（18.2%）。与pPCI术后24～48 h相比，术后6个月时随访LVDF分级：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）恶化，14例（42.4%）没有改变（其中6例患者的LVDF分级维持正常）。术后6个月随访时，LVDF指标e' [（10.5±3.6）cm/s vs. （8.6 ±2.1）cm/s ]、E/e' [（7.3±3.2） vs. （8.8±3.1）]，以及左室收缩功能指标LVEF [（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI [（1.31±0.26） vs. （1.52 ± 0.35）]较pPCI术后24～48 h均有改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

表1 pPCI术后24～48 h与6个月多普勒指标和收缩功能指标比较（n=33）

2.2 相关分析结果左室充盈指标为E/e'。BNP和CRP水平与E/e'呈正相关，相关系数（r）分别为0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。

3 讨论

以往的研究较多关注左室收缩功能，随着对疾病认识的不断深入，左室舒张功能障碍越来越引起人们的广泛关注。引起左室舒张功能障碍的因素很多，如年龄、高血压、冠心病等，其中冠心病是引起左室舒张功能障碍的重要因素之一。心肌缺血既可引起左室收缩功能障碍，也可引起舒张功能障碍，收缩与舒张功能密切相关[6]。急性心肌梗死患者pPCI术后左室舒张功能较术前改善，左室充盈压较术前明显降低[7,8]。

本研究重点观察了急性STEMI患者成功pPCI术后远期LVDF改变。结果表明术后6个月随访时患者LVDF较pPCI术后早期进一步改善，e'升高，左室充盈指数E/e'降低，提示左室充盈压降低。左室收缩功能也进一步恢复。这与Beitnes等[9]的研究结果相似，在其对急性心肌梗死行pPCI术患者的系列随访中发现，左室整体、节段性收缩功能以及整体舒张功能在随访过程中持续改善，其中以术后3～6个月内的LVDF改善最为显著。本研究pPCI术后6个月随访时LVDF分级与术后24～48h相比较，14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）恶化，14例（42.4%）无改变。随访时仍有超过半数的患者存在左室舒张功能障碍，主要表现为松弛受损，是最常见的左室舒张功能障碍模式。Misztal等[6]的研究也得到相似结果，在pPCI术后3个月随访时20.2%的患者LVDF改善，62.6%的患者无明显变化，17.2%的患者LVDF恶化。

pPCI术后出现LVDF延迟恢复的原因考虑与存活心肌及缺血再灌注所导致的心肌组织水肿有关。pPCI使心肌梗死罪犯血管再通，成功地挽救了存活心肌。存活心肌包括顿抑心肌、冬眠心肌和重伤心肌。顿抑心肌的功能在再灌注后数天至数周可延迟完全恢复，冬眠心肌的功能在血管再通后也可延迟完全恢复，而重伤心肌的功能只能延迟不完全恢复[10,11]。Turschner 等[12]通过动物试验研究证实急性透壁性梗死心肌再灌注后即刻最显著的改变为舒张末室壁厚度（end-diastolic wall thickness，EDWT）增加，组织学切片证实存在大量细胞外间质水肿，考虑为闭塞血管突然再通后引发的反应性充血以及再灌注损伤所致的组织水肿共同引起EDWT增加。Merli 等[13]的研究中也提出心肌缺血再灌注后会出现局部的血管扩张，心肌组织水肿急性发展，导致EDWT增加，左室室壁顺应性降低，舒张功能减退。Pislaru等[14]认为节段性的EDWT增加使得左室局部和整体功能均受到影响，心肌肿胀不仅会降低室壁顺应性，还造成各节段运动不协调，进而导致左室舒张末压升高，充盈受损。Baks等[15]的研究表明急性STEMI患者成功行pPCI术后5 d，部分功能不全的缺血心肌节段表现出EDWT增加，而在5个月后随访时这些节段的EDWT已明显减低，与远端正常心肌厚度相近，并且功能显著恢复。综上，急性STEMI患者pPCI术后远期LVDF可以在术后早期的基础上进一步得到改善。

统计结果表明入院时的BNP和CRP水平与pPCI术后早期左室充盈指数E/e'之间具有显著相关性。急性心肌梗死可引起急性炎症反应，导致CRP升高。BNP可用于鉴别患者是否存在舒张功能不全[16]。BNP水平和24～48 h E/e'之间的相关性也证实这一研究结果。

综上，急性心肌梗死患者成功pPCI术后左室舒张功能和收缩功能于术后远期可进一步改善。但6个月随访时仍有超过半数的患者存在舒张功能障碍。

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Long-term changes of left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

ZHU Meng-ruo*, ZHANG Yue-li, WANG Man, ZHENG Dongyan, MA Xin-xin.*Department of Ultrasound Medicine, Sixth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai Institute of Ultrasound Medicine, Shanghai 200233, China.

ZHANG Yue-li, E-mail: zhangyueli2002@163.com

ObjectiveTo discuss the long-term changes of left ventricular diastolic function (LVDF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after primary percutaneous coronary intervention (pPCI).MethodsThe patients (n=36) with successful pPCI were chosen continuously from Jan. 2014 to Jun. 2014, and finally 33 were included after followed up for 3 m (male 28, female 5, aged from 37 to 83 and average age=61±14). All of them were given tissue Doppler echocardiogram detection for reviewing left ventricular function 24 h-48 h after pPCI and during 6-m follow-up period. The observation indexes included left ventricular peak early diastolic mitral flow velocity (E), diastolic mitral annular velocity (e’), left ventricular ejection fraction (LVEF) and wall motion score index (WMSI), and left ventricular filling index (E/e’) was calculated.ResultsDuring 6-m follow-up period, LVDF grading was improved in 14 cases (42.4%), deteriorated in 5 (15.2%), and had no changes in 14 (42.4%), and the indexes of e’ [(10.5±3.6) cm/s vs. (8.6±2.1) cm/s], E/e’ [(7.3±3.2) vs. (8.8± 3.1)], LVEF [(59.3±4.2)% vs. (56.0 ±5.4)%] and WMSI [(1.31±0.26) vs. (1.52±0.35)] were improved compared with those 24 h-48 h after PCI (all P＜0.05). The level of brain natriuretic peptide (BNP, r=0.64, P＜0.01) and level of C-reactive protein (CRP, r=0.47, P＜0.05) were positively related to E/e’.ConclusionThe left ventricular diastolic and systolic function will be further improved after a longer period than that after a shorter period after successful pPCI in patients with acute STEMI.

Echocardiogram; Tissue Doppler echocardiogram; Diastolic function; Myocardial infarction

R540.45

A

1674-4055(2015)06-0740-04

2015-07-20）

（责任编辑：姚雪莉）

上海市科学技术委员会基金资助(134119a5801)

200233 上海,上海交通大学附属第六人民医院超声医学科 上海超声医学研究所

张跃力,E-mail:zhangyueli2002@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.05