以腹痛为首发症状的肺栓塞1例

曾伟，田福利

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以腹痛为首发症状的肺栓塞1例

曾伟，田福利

1 临床资料

患者，女性，72岁，主因“右上腹疼痛3 d”入院。既往“高血压”病史10年，最高达170/110 mmHg，平时药物控制（自服马来酸依那普利片，10 mg，2/日），血压控制在130/80 mmHg左右。患者3 d前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温最高达38.3℃，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咯血，无头痛头晕及意识障碍，于当地社区医院行腹部超声示胆囊壁粗糙增厚，诊断为“急性胆囊炎”。经静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液（0.4 g/日）抗炎治疗2 d后，腹痛症状逐渐加重，伴胸闷气短，无咳嗽、咳痰、咯血。入院查体：体温36.7℃，脉搏84 次/分，呼吸20 次/分，血压110/78 mmHg（1mmHg= 0.133kpa）；口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音；叩诊心界向左扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音；腹软，右上腹肋缘下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。急诊查心电图示：窦性心律，广泛导联T波倒置。实验室检查：血常规：白细胞15.17×109/L、中性粒细胞13.12×109/L，脑钠肽（BNP）12416.0 pg/ml，肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、淀粉酶正常。心脏彩超：右心增大，升主动脉内径增宽，肺动脉内径稍宽，肺动脉压增高，左室舒张功能减低（左室射血分数LVEF=56%），三尖瓣大量返流。腹部超声示：胆囊大小形态正常，肝胰脾未见异常。入院初步诊断：①急性冠脉综合征；②右心功能不全；③肺动脉高压。入科后第2 d复查相关实验室指标回报：cTnT、CK-MB、淀粉酶正常，血浆D-二聚体2.10mg/L，血气分析示：PH值 7.47、二氧化碳分压（PaCO2）23mmHg、氧分压（PaO2）78 mmHg、碳酸氢根（HCO3-）17.1mmol/L、剩余碱（BE）-3.7 mmol/L、血乳酸（Lac）4.6mmol/L、血氧饱和度（SaO2）95%，除外急性冠脉综合征，考虑肺栓塞可能。行双下肢静脉超声示左下肢深静脉（股浅静脉中段以下）管腔内可见低回声充填，彩色多普勒血流显像（CDFI）示：其内未见明显血流信号通过，提示左下肢深静脉血栓形成，进一步行64排CT胸部增强并血管成像检查示：①右肺动脉干及其分支、左下肺动脉血栓形成（图1-2）；②右肺感染；③右侧胸腔少量积液；④心影增大，心包少量积液。肺动脉栓塞诊断明确，给予华法林、低分子肝素钙抗凝治疗，将INR控制在2.0～3.0间，同时抗感染治疗，1周后右上腹痛、胸闷、气短症状明显缓解。院外持续华法林抗凝治疗，1月后随访查左下肢深静脉血栓部分再通，病情稳定。

图1 64排CT增强扫描横断面（箭头示右肺动脉干及其分支、左下肺动脉内血栓形成）

图2 64排CT增强扫描冠状断面（箭头示右肺动脉干及其分支、左下肺动脉内血栓形成）

2 讨论

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是以各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中以肺血栓栓塞症（PTE）为最常见类型，因其临床症状多样，且缺乏特异性，或被其他系统疾病掩盖，早期易被漏诊和误诊，干扰临床决策，甚至引发灾难性后果。

本例患者因“右上腹疼痛”被社区医院误诊为“急性胆囊炎”，转入我院急诊科后行心电图检查仍不排除“急性冠脉综合征”可能性；通过心脏超声证实存在肺动脉高压，D-二聚体异常增高，下肢静脉超声发现左下肢深静脉血栓形成，继而行肺血管CT增强扫描证实存在肺血栓栓塞，根据中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》，符合肺栓塞诊断[1]。考虑患者上腹痛为肺栓塞后炎症所致的上腹部牵涉痛。肺栓塞在临床上并不少见，随着诊断意识的提高及检查技术的进步，肺栓塞的检出率逐渐上升，且有年轻化趋势[2]。因肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性，导致存在较高误诊率及漏诊率，病死率较高。文献报导美国每年新诊断的约65万肺栓塞患者中死亡率超过34%，居所有疾病死因第3位[3]。国内文献报导情况显示肺栓塞发病率也呈逐渐增长趋势。尤其在基层社区，由于缺乏相关化验检查设备及详细的问诊、查体，此种现象更为突出。D-二聚体因其高度敏感性和良好的阴性预期，可作为肺栓塞的首先筛选试验。Corwin等[4]认为，D-二聚体在肺栓塞诊断中具有很高的敏感度（95%）和极佳的阴性预测值（99%）。在评价肾功能的前提下，计算相应的NT-proBNP比值，对预测急性肺栓塞及预后有较高价值[5]。肺血管增强CT扫描由于简便、无创、经济等特点可替代肺动脉造影，作为诊断肺栓塞的“金标准”。

[1] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中国医师协会心血管内科医师分会. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2010, 49(1):74-81.

[2] Kakkar N,Vasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study[J]. Clin Appl Thromb Hemost,2008,14(2): 159- 67.

[3] Turedi S,Gunduz A,Mentese A,et al. Value of ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Am J Emerg Med,2007,25(7): 770-3.

[4] Corwin MT,Donoboo JH,Partridge R,et al. Doemergency physicians use serum D-dimer effectively to determine the need for CT when evaluating patients for pulmonary embolism? Review of 5334 conscutive patients[J]. AJR Am J Roentgenol,2009,192(11):1319-23.

[5] 商娜,张源波,周荣斌,等. NT-proBNP在急诊危重病中的诊断价值[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,4(4):376-7.

R563.5

A

1674-4055(2015)06-0857-02

2015-06-20）

（责任编辑：孙竹）

075000 张家口,解放军第251医院心内一科

田福利,E-mail:tianbiandiren@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.43