冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死、阿斯综合征1例

申彬如，张煜，崔妍，陈鹏，王明杰

· 病例报告 ·

冠状动脉痉挛导致急性心肌梗死、阿斯综合征1例

申彬如，张煜，崔妍，陈鹏，王明杰

冠状动脉（简称冠脉）痉挛是指心外膜下冠脉由于各种因素所致的节段性或弥漫性痉挛收缩，导致管腔不同程度狭窄，使心肌供血突然减少或中断而导致的心肌缺血综合征[1]，临床上可引起心绞痛、心肌梗死（简称心梗）、恶性心律失常，甚至猝死[2]。冠脉痉挛主要发生在已有动脉硬化基础的血管上，发生率约为1%～5%[3]，本院收治一例冠脉痉挛引起急性下壁心肌梗死、阿斯综合征患者，现报道如下：

1 临床资料

图1 右冠脉未见明显狭窄，仅远段见少许斑块影（箭头所示处）

图2 于右窦非选择造影见右冠脉自近段闭塞

图3 于冠脉内注入硝酸甘油5ml后可见右冠少许血流通过

图4 再次给予硝酸甘油5ml后管腔完全通畅

患者，男性，68岁，主因“间断胸痛8个月，加重2 h”入院。既往史：吸烟史50年，20支/日，饮酒史20年，4两/日，已戒5年，否认高血压、糖尿病病史。入院查体：一般状态差，体温36.5℃，呼吸19 次/分，血压92/59 mmHg（1mmHg=0.133kap），脉搏62 次/分。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率62 次/分，节律规整，未闻及杂音及额外心音；肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.4～0.5 mv；心彩提示左室舒张功能减低；肌红蛋白＞500 ng/ml（发病2h），肌钙蛋白I 1.90ng/ml（发病12 h），中性粒细胞百分比0.81。患者入院1h后突发意识丧失，心电监护示心率、血压测不出，立即给予胸外按压及异丙肾上腺素静点后意识恢复，心电监护提示Ⅲ°房室传导阻滞，心室率40 次/分，血压94/52 mmHg，立即推入导管室行冠脉造影，结果提示仅右冠脉远段见少许斑块影（图1）。此时患者再次出现心前区剧烈疼痛，冠脉造影结果与临床症状不符，考虑胸痛症状可能为冠脉痉挛所致，后撤造影导管至右窦非选择造影见右冠脉近段闭塞（图2），冠脉内注入硝酸甘油5 ml（200 ug）后，见右冠脉少许血流通过（图3）；3 min后再给予硝酸甘油5 ml（200 ug）后，管腔完全通畅（图4）。术后查患者血压132/76 mmHg，心率78 次/分，无不适症状。临床诊断：冠状动脉性心脏病、急性下壁心肌梗死、心律失常Ⅲ°房室传导阻滞、阿斯综合征、Killip分级Ⅳ级。给予合贝爽90 mg，立普妥20 mg，拜阿司匹林100 mg，1/日，1周后病情平稳出院，随访3个月，患者未再出现胸痛等不适症状。

2 讨论

急性心肌梗死主要与冠状动脉粥样硬化有关，不稳定斑块破裂引起管腔闭塞，少数为冠脉痉挛所致，其机制为心脏血管异常收缩导致心肌缺血，临床上二者引起的心肌梗死的心电图及心肌酶学变化无明显差别。近年研究表明，冠脉痉挛的主要原因为：①内皮细胞功能紊乱：血管紧张度主要依靠内皮依赖性的缩血管因子（内皮素-1）和舒血管因子（一氧化氮）的平衡来保持，而冠脉痉挛患者内皮素-1水平显著升高，一氧化氮水平显著降低，导致平衡失调，造成冠脉痉挛[4]，Kawano和Node[5]认为，内皮功能失调是冠脉痉挛的首要原因；②交感神经兴奋：冠脉痉挛引起心绞痛症状多发于夜间，在夜间睡眠时，交感神经对冠脉的缩血管作用占优势，引起痉挛[6]。此外情绪剧烈波动也可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加，继而引起冠脉张力增高，进一步导致冠脉痉挛。吸烟、饮酒等不良生活习惯亦是冠脉痉挛的独立危险因素。冠脉痉挛的治疗主要以钙离子拮抗剂为基础，其次还包括抗血小板聚集、稳定内皮、抗动脉硬化药物，同时戒烟限酒、避免情绪激动，从源头上减少交感神经的激活以及儿茶酚胺的释放。

本例中患者为老年男性，有吸烟、饮酒等不良生活习惯，易导致冠脉斑块形成，情绪激动后右冠状动脉在已有斑块的基础上因痉挛导致完全闭塞，心肌细胞长时间缺血造成下壁心肌梗死，房室结供血受阻，导致Ⅲ°房室传导阻滞，进而引起阿斯综合征，由于抢救及时，挽救了该患者的生命。尽管冠脉痉挛的发生率只有1%～5%，但严重冠脉痉挛亦可造成不良的心血管事件，临床医生应引起高度重视。

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[5] Kawano H,Node K. The role of vascular failure in coronary artery spasm.J Cardiol,2011,57(1):2-7.

[6] 郑凯,杜建军. 冠状动脉痉挛导致两次急性ST段抬高型心肌梗死1例[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,6(1):107-8.

R541.4

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1674-4055(2015)06-0856-02

2015-04-07）

（责任编辑：孙竹）

130021 长春,吉林大学第一医院心内科

张煜,E-mail:zyu99@jlu.edu.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.42