重症心肌炎抢救成功1例

李雪蛟，江明宏，温静

· 病例报告 ·

重症心肌炎抢救成功1例

李雪蛟，江明宏，温静

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM） ，又称急性重症病毒性心肌炎，临床表现重，可发生严重心力衰竭、心律失常、酷似急性心肌梗死表现，起病急骤，病情凶险，预后恶劣，多数来不及诊断或救治就已死亡。临床上以变化多端的心律失常、循环衰竭等为首发症状的FM比较少见，误诊为心肌梗死（心梗）的可能性大；准确及时诊断，合理救治是FM抢救成功的关键。现将我们救治的1例FM的经验和体会汇报如下：

1 临床资料

患者男性，26岁，主因“间断发热3 d，胸闷、心悸伴间断抽搐5 h”，于2015-3-14 20时入院。既往体健，入院前3 d因受凉后出现发热伴咽部不适，在地方诊所就诊，测体温39℃，予以退热对症治疗（具体诊治不详）。此后上述症状反复发作，5 h前突然胸闷、心悸，伴抽搐，持续约30 s自行缓解。急到县医院就诊，胸闷、心悸伴抽搐症状反复发作，急查心梗三项、心肌酶异常，予以“盐酸异丙肾、胺碘酮”等静点治疗（具体诊治不详）。患者为求明确诊治，就诊于我院。既往吸烟史7年，平均20支/日，饮酒史4年，平均白酒3两/日。查体：T：36℃，P：96次/分，R：16 次/分，BP：123/73mmHg（1mmHg=0.133kPa）。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩诊心界正常，心率96 次/分，律不齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及杂音，双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，Ⅲ、aVF、V1，V2导联呈QS波，V4、V5导联rS波（图1），心肌酶谱测定：肌钙蛋白25.61 ng/ml，肌红蛋白662.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶：166 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶222 U/L，磷酸肌酸激酶2000 U/L，乳酸脱氢酶772 U/L，肌酸激酶同功酶：194 U/L。心电监测示：窦性心律，间歇性Ⅲ度房室传导阻滞（图2）。入院诊断：①病毒性心肌炎 心律失常 间歇性Ⅲ度房室传导阻滞 室性早搏；②上呼吸道感染。入院后患者突然出现一过性意识丧失，伴抽搐，持续十几秒后意识恢复。心电监测提示间歇性Ⅲ度房室传导阻滞。予以阿托品0.5 mg静推，异丙肾上腺素静点及地塞米松5 mg壶入。根据患者心电图变化，考虑为病毒性心肌炎导致的心律失常，行临时起搏器置入术，起搏心率70 次/分。并予患者绝对卧床休息，营养心肌、抗感染治疗、抗栓、冻干人脑钠肽测定0.075 ug/kg/分，适当利尿、降低心脏负荷及对症治疗于3月16患者N末端脑钠肽由3642 pg/ml 上升为4510 pg/ml，查心脏超声示：舒张末期前后径50 mm，估测左室射血分数（LVEF）48%，二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），左心功能减低。给予脑钠肽静脉输液泵泵入2 d。N末端脑钠肽降至2868 pg/ml。患者于当日下午血压降至80/50 mmHg，予以多巴胺微量泵泵入5 d，血压维持在110/60 mmHg左右。2015年 3月19日心电监测提示窦性心律，心率维持在80 次/分，将临时起搏器起搏频率调整为50 次/分。21日患者心率维持在70～85 次/分，撤去临时起搏器。27日复查心脏超声示：舒张末期前后径48 mm，估测LVEF 60%，主动脉瓣回声增强。患者共住院16 d，出院前患者血常规、N末端脑钠肽恢复正常，心肌酶显著下降。随访：出院后15 d复查，患者未诉不适，心脏超声示：舒张末期前后径43 mm，估测LVEF 62%，二尖瓣关闭不全（轻度）。

图1 入院时心电图

图2 出院时心电图

2 讨论

病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的病毒最为常见。其发病机制主要有病毒直接作用和免疫反应两种。目前认为病毒性心肌炎发病早期以病毒直接作用为主，后期以免疫反应为主。本病患者的临床表现差别很大，轻者可无症状，重者可心力衰竭甚至猝死。

病毒性心肌炎根据病程长短、病情变化及临床特点，分为急性期、恢复期、迁延期、慢性期、后遗症期。其中急性期为新发病阶段，临床表现明显且变化多端，病程多在6个月内。病毒性心肌炎临床分为隐匿性、猝死型、心力衰竭型、心律失常型、暴发型、慢性心肌炎、后遗症型。其中FM是由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24 h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合征，若不及时救治急性期病死率可达10%～20%[1,2]。

本病例为急性重症病毒性心肌炎，即FM，患者3 d前存在感染病史，入院前5h突然出现胸闷、心悸等不适，入院后出现一过性意识丧失，伴抽搐，持续十几秒后意识恢复。心电监测提示间歇性Ⅲ度房室传导阻滞，根据患者病史、症状、心电图、心肌酶谱等，考虑为急性重症病毒性心肌炎。

本例的体会与经验：①绝对卧床休息可促进炎性病变的心肌尽快修复，防止病情恶化；②氧气吸入，应用营养心肌药物，促进心肌修复；③患者心电图为加速性室性逸搏心律、间歇Ⅲ度房室传导阻滞，行临时起搏器置入术，并给予抗生素治疗，对症控制感染、预防感染性心内膜炎或败血症的发生；④早期小剂量肾上腺皮质激素间断应用，临床效果满意，这可能与肾上腺皮质激素缓解心肌细胞炎性和水肿，从而改善患者一般状况及心肌微循环相关；⑤对电解质的平衡应给予足够重视；⑥对症治疗。

暴发型心肌炎临床上进展快，心电图多变，早期诊断及时合理救治是FM抢救成功的关键，极具挑战性,暴发性心肌炎一旦能平稳度过急性期，其预后可能比一般急性心肌炎好，具体治疗方案仍需根据患者个体情况而定。

[1] Shauer A,Gotsman I,Keren A,et al. Acute viral myocarditis: Current concepts in diagn sis and treatment[J]. Isr Med Assoc J,2013,15(3): 180-5.

[2] George CL,Ameduri RK,Reed RC,et al. Long-term use of ventricular assist device as a bridge to recovery in acute fulminant myocarditis[J]. Ann Thorac Surg,2013,95(3):e59-60.

R542.1

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1674-4055(2015)06-0855-02

2015-05-05）

（责任编辑：孙竹）

071000 保定,解放军252医院心内科

江明宏,E-mail:jiangmh007@sina.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.41