鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入的手术配合

白燕芳，张兰梅，刘小玲，陆燕弟，杨瑞娜（广东省佛山市第一人民医院　手术室，广东佛山528000）



鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入的手术配合

白燕芳，张兰梅，刘小玲，陆燕弟，杨瑞娜
（广东省佛山市第一人民医院手术室，广东佛山528000）

〔摘要〕目的：探讨鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入的手术配合。方法：阐述手术护士手术前做好患者和家属的思想沟通工作、手术间以及各种仪器的准备、配合好麻醉师做好困难插管；术中注意保暖和做好皮肤的保护，关键是预防感染和保护面神经，而且术者操作须轻柔。结果：5例手术均顺利进行，术后患者获得较好的语言听辨，能够进行正常的语言交流及电话交流，伤口无感染、无排斥反应等并发症。结论：通过手术室护理工作的默契配合，使鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入的手术顺利进行。

〔关键词〕鼻咽癌；骨坏死；颞骨次全切除；人工耳蜗植入；手术配合

鼻咽癌为高发病，需要放疗，但放疗后颞骨骨坏死，听力损失常见，目前没有好的办法，而鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入的手术极为少见，但这一手术的开展可以同时解决患者的耳部感染及听力下降两个问题。我院自2013年6月～2015年1月为5位鼻咽癌放疗后颞骨骨坏死的老年病人行颞骨次全切除同期人工耳蜗植入术，术程顺利，手术效果良好，现就手术护理配合介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

5例患者中，男2例，女3例；年龄54～68岁，平均60岁；因鼻咽癌放疗后出现双耳流脓，间断性，脓液为淡黄色，伴耳痛、双耳听力明显下降，有持续性嗡嗡样耳鸣，门诊行纯音测听提示双耳全聋。

1.2方法

术前安排麻醉师访视，做好困难插管准备。待气管插管全麻成功后，常规术野消毒，铺无菌巾，先行颞骨次全切除，必须彻底切除坏死骨质，封闭外耳道乳突腔，再行人工耳蜗植入，术后监测提示电极阻抗正常，神经反应遥测反应良好，手术过程顺利，术中出血约50～80mL，术毕车床护送返病房。

2　结果

5例患者术后耳蜗位X线片示耳蜗内电极植入良好，术后伤口愈合良好，9～11d后病人出院。术后1个月开机，开机后l周患者获得较好的语言听辨，能够进行正常的语言交流及电话交流。人工耳蜗植入术后4个月，伤口无感染、无排斥反应等并发症。

3　护理配合要点

3.1术前访视

术前1天巡回护士到病房了解病情，了解各项检查结果，询问术前准备情况，同时做好心理护理。由于患者是语后聋病人，交流障碍，可利用书写等方式与患者交流，和家属沟通，通过术前交流指导向他们提供有关手术，麻醉及护理方面的信息，最大限度降低患者及其家属的焦虑程度，同时建立起一种相互信赖的关系，使患者能以良好的心态接受并配合手术及护理，以及对手术有合理的预期。

3.2手术间准备

人工耳蜗是植入手术，且内耳感染、迷路炎等并发症可直接导致人工耳蜗植入失败，因此对手术间的无菌要求很高，手术应放在百级层流手术间。且该手术时使用仪器较多，应尽量选择相对大的手术间，各种仪器合理放置。术前1h打开层流[1]。

3.3积极配合麻醉，做好困难插管准备

患者放疗后张口度约2cm，牙齿大部分破坏，术前备好可视喉镜和支气管纤维镜，必要时准备气管切开包，以确保气管插管顺利完成，插管时还要用纱块保护好残余牙齿。

3.4皮肤护理

患者是NPC放疗后的老年病人，身体极度消瘦，手术开始前，在患者臀部垫啫哩垫，将床单铺平整，术中在手术允许的情况下每30min摇床一次，以防褥疮生成；术中只用双极，尽量避免使用单极电刀，以防撕负极铅板时损伤患者皮肤。

3.5预防感染

感染是该手术最危险的并发症，先行颞骨次全切除术为创造相对无菌的术腔环境提供了可能，颞骨次全切除术要求完全去除乳突内的不可逆病变、颞骨内除了远端少量气房以外的所有气房，封闭咽鼓管以及关闭外耳道。手术要点在于彻底清除所有病变组织[2]。术中严格执行无菌操作，预防术后感染至关重要。器械护士要保证手术台及手术野的清洁、无菌；人工耳蜗应在植入孔造好后打开，打开时应小心谨慎，避免污染和损坏；冲洗术腔时用50mL注射器抽生理盐水反复多次冲洗，保证术腔无菌及清除骨屑。在颞骨次全切除后和置入人工耳蜗之前手术人员要更换手套，器械护士清理手术野周围及器械上的骨屑，并在切口四周重新铺上小洞巾。严控非手术人员进入手术间，以避免不必要的人群流动。

3.6防止损伤面神经

巡回护士将显微镜、电钻、电刀、面神经监护仪等合理放置，连接好后调节到合适功率，术中钻头使用原则是先粗后细，先切削钻后金刚钻。要确保电钻使用过程中生理盐水持续冲洗钻头，防止钻头过热损伤面神经。

3.7注意术中保暖

术前在大床单下垫变温水毯，温度调在38℃左右并开机；消毒皮肤前将室温调在23～25℃之间；术中因为用大量的生理盐水冲洗，术野周围的无菌巾湿掉要及时更换；整个手术过程病人都覆盖棉被。

3.8手术人员动作轻柔

由于手术解剖精细，在术中，尤其是使用显微镜后，应随时提醒手术间内人员，不要碰撞手术床、显微镜、手术者，以免造成不必要的损伤；人工耳蜗是电子装置，价格昂贵，术中需植入时才打开，拿取应格外小心，防止污染及损伤电极而给患者造成不必要的伤害和经济损失。

4　体会

鼻咽癌放疗后的病人，由于放射损伤，造成颞骨骨坏死，耳蜗毛细胞功能进行性减退，表现为听力的进行性下降，较正常成年人更早的出现听觉障碍，为影响患者生存质量的重要因素，但此类患者耳蜗神经、螺旋神经及听觉皮层的功能相对正常，为人工耳蜗植入治疗重度感音神经性耳聋提供了可能。而且从术后效果来看，由于鼻咽癌放疗后的病人是语后聋病人，在听觉植入手术后，听觉-言语交流能力上得到迅速恢复，降低了心理情感疾病的发生，最终提高了生活质量。

以上病例均是鼻咽癌放疗后的病人，身体极度消瘦，而且要同时承受颞骨次全切除术和人工耳蜗植入术，可见手术的难度之高，风险之大，手术时间长，失败的可能性也较大，所以必须做好充分的术前准备，并把难度和风险告知病人及家属，以避免医疗纠纷的发生；术中密切配合好麻醉师和医生，注意观察生命体征、出血和保暖、保护皮肤，尤其是要有严格的无菌操作，以预防感染，为确保手术的顺利进行和成功提供最大可能。

［参考文献］

［1］ 潘滔 ，马芙蓉， 段静明， 等.慢性化脓性中耳炎颞骨次全切除后人工耳蜗植入一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，45 （12）：1043.

［2］ 朱宣娇. 210例人工耳蜗植入术的配合及护理[J].临床研究，2012，11（8）：245-246.

收稿日期：2015-04-26

〔中图分类号〕R739.63

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）09-0135-02