婴幼儿听力损失的早期诊断评估及干预*(13)

DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．032

【文献标识码】A

【文章编号】1006－7299(2015)05－0567－02

*　卫生行业科研专项项目(201202005);十二五国家科技支撑计划项目(2012BAI12B00)

1上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉－头颈外科　上海交通大学医学院耳科学研究所　上海市儿童听力障碍诊治中心(上海　200092)

3婴幼儿听力损失早期双侧干预模式

随着人工听觉技术的发展，已有越来越多双侧极重度听力障碍患者获得良好的干预效果，干预模式历经由早期一侧配戴助听器到双侧配戴助听器，再由单侧人工耳蜗植入到近年来的双侧人工耳蜗植入，以及助听器和人工耳蜗同时使用的双模干预模式，越来越体现出双耳干预的优势。目前双耳听力下降患者的双耳干预模式已被广泛认同及采用，但选择何种双耳干预模式以获得最佳康复效果是近年来普遍关注及争论的问题。以下简述双耳聆听的机制、双耳干预模式及干预优势。

3．1双耳聆听的机制　双耳聆听是正常听觉系统的一个基本特性，大脑左右半球在处理声音信息(尤其是语言)方面是有区别的，左半球偏重处理具体的、具有实质性意义的声音和语言，而右半球偏重于处理抽象的、富有想象和情感色彩的内容，最后在听觉皮层左右半球对声音和语言进行有效整合，才产生对声音和语言最完美的感受和理解。

正常听觉系统主要通过以下三种机制来达到双侧聆听优势:①双耳整合效应;②头影效应;③静噪效应。正常听觉系统的听觉中枢通过比较、处理及融合双耳之间声音的细微强度差(interaural level different，ILD)和时间差(interaural time different，ITD)来区别及定位声源，通过双耳整和效应使双耳在噪声中有更好的辨别力，通过头影效应及静噪效应来改善安静环境及噪声环境中的听觉，最终实现双耳聆听。

3．2双耳干预模式及干预优势　对双侧听力下降的患者干预时一定要秉承双侧干预的原则，目前双侧干预的方式有:①双侧验配助听器;②双侧人工耳蜗植入;③一侧植入人工耳蜗，对侧验配助听器的双模刺激(bimodal stimulation)模式。

双耳干预有以下优势:①可避免迟发性听觉剥夺;②发挥双侧聆听优势，双耳干预时因为双侧聆听优势的部分保留，使双耳干预比单侧干预(单侧佩戴助听器或者单侧植入耳蜗)存在更多优势;③更好的言语识别，尤其是噪声中的言语识别能力;④更好的声源定位能力;⑤更好的语气识别及音乐感知;⑥更好的听觉记忆。

4双耳干预遇到的问题

4．1双耳干预的时机　双侧听力损失患者减少或丧失了声音输入，长期听觉剥夺较短期听觉剥夺或者是语后聋造成的听觉言语能力退化更加严重。有研究发现已发生迟发性听觉剥夺的成人听觉剥夺耳再干预后，其辨音能力也不一定可以恢复，由此可见双侧听力损失患者，尤其是幼儿，双侧听力干预一定要尽早，使其尽早建立双耳聆听模式，积累双耳聆听经验。

4．2双耳干预模式的选择

4．2．1助听器及人工耳蜗的局限性　助听器是声音放大装置，其主要原理是根据患者的听力曲线对不同频率点进行不同增益的补偿，尽量使患者的听觉动态范围增宽;助听器的受话器功率和频率响应有限，对于极重度聋患者效果欠佳。人工耳蜗是通过电极直接刺激听神经，也会因为其电极长度限制以及植入时电极抵达耳蜗顶端的困难性，使得低频区的声刺激存在不足。助听器和人工耳蜗植入联合使用的双模刺激模式弥补了人工耳蜗的低频不足和助听器的高频不足，因此，极重度听力损失患者双模干预模式下音调察觉及音乐感知能力明显好于双侧人工耳蜗植入患者，其对言语声高频成份的理解也好于单纯助听器使用者。

4．2．2单侧人工耳蜗植入患者对侧耳的干预方式选择　虽然大家普遍认同患者若接受双耳干预，其听声效果明显好于单侧人工耳蜗植入模式，但是双侧人工耳蜗植入与双模刺激听声效果的优劣，目前并没有统一定论。目前多数学者认为双侧极重度听力损失患者，首先是对声音感受较差耳植入人工耳蜗，对侧耳验配助听器，以形成双模刺激;但如果非植入耳无残余听力，或者双模刺激较单侧植入无明显优势时，可建议行双侧人工耳蜗植入。

4．2．3双模刺激时助听器的调试　临床上发现部分人工耳蜗植入患者会出现对侧耳佩戴助听器后感觉声音失真或者忽大忽小;或者患儿不接受(常抓)助听器，或不愿佩戴人工耳蜗的情况，这种情况部分是与心理因素有关，但主要还是因为助听器没有调试好或者未精细调试造成的。常规接受双模刺激的患者，虽然助听器对人工耳蜗可起到辅助作用，但是患者能否接受和助听器作用的大小取决于助听器的调试。因此，临床工作中要注重人工耳蜗的精细调节，同时也不应忽略助听器调节的重要性。

综上所述，双耳干预模式患者在噪声中言语察觉、声源定位及旋律、音调识别方面均明显好于单耳干预模式，但是由于临床认识不足、使用不同干预模式的标准尚未统一以及现有的装置在技术上的欠缺，双耳干预患者的双耳聆听优势与正常听力者仍有一定的差距，希望能有更多研究来解决这些技术及临床应用方面的问题，使双耳干预患者真正感受到双耳聆听的优势。针对我国现有的技术条件，结合作者在临床工作中的经验，建议如下:

①听觉干预一定要遵守双耳干预原则，双耳干预要尽早，尤其是婴幼儿期(小于1周岁)，即使双侧ABR未引出反应波形，在人工耳蜗植入前，首先应选择双耳验配助听器;②一侧人工耳蜗植入，对侧耳应同时使用助听器，不应该有时间间隔;③双侧听力损失，较差耳已达到极重度听力损失，视情况考虑人工耳蜗植入，较好耳选配助听器;④双侧听力损失均达到极重度，助听器效果有限的情况下，建议人工耳蜗植入，对侧耳低频听力较好时选配助听器;对侧耳低频听力较差、助听器效果甚微时，建议可双侧植入人工耳蜗。

作者编后语:《婴幼儿听力损失的早期诊断评估及干预》经过不懈的努力历时2年多终于连载完毕，其实，这2年多来，在《婴幼儿听力损失的早期诊断评估及干预》方面又有了新的进展，国内同行也有了更多的新共识，但有时因杂志的档期限制，成稿较为匆忙，因此，文中定有很多不妥和不足之处，望国内同行海涵并不吝指出。

(全文完)

(2014－03－23收稿)

(本文编辑　周涛)