我国慢性病健康教育模式的分类及比较研究

方玉凤　闫晓娜　张丽　王健

山东大学卫生管理与政策研究中心，卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，济南，250012

我国慢性病健康教育模式的分类及比较研究

方玉凤闫晓娜张丽王健

山东大学卫生管理与政策研究中心，卫生部卫生经济与政策研究重点实验室，济南，250012

摘要近年来，我国健康教育工作取得快速发展，健康教育模式也在不断更新，并被广泛应用于慢性病预防和控制领域。本文根据干预层次和实施地点将健康教育模式进行分类，并从各模式的服务人群、工作量、实施效果及患者负担等方面，比较其优缺点。指出健康教育工作者应因地制宜，选用合理有效的模式，保证健康教育活动取得最佳效果。

关键词慢性病；健康教育；评价

随着医学模式和人类疾病谱、死因谱的转变，慢性非传染性疾病日益引起人们的重视。世界卫生组织指出，慢性非传染性疾病占全球总死亡病因的63%，且80%的死亡都发生在中低收入国家[1]。目前，我国确诊的慢性病患者已逾2.6亿人，85%的死亡是由慢性病所致[2]。慢性病已成为影响我国居民健康水平、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。健康教育因其低投入、高收益的特点，已成为国内外公认的慢性病防控的首要策略[3]。目前，国内健康教育模式种类繁多，如何选择合适的健康教育模式成为慢性病防控的关键。本文在对现有健康教育模式进行分类的基础上，简要比较、评价各自的优缺点，为慢性病的健康教育工作提供参考。

1 健康教育的定义及重要性

健康教育是为全面提高公民健康素质，通过组织化、系统化的社会和教育活动，促使人们自愿改变不良健康行为，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量[4]。健康教育作为一项投入少、效益高的保健措施，具有较好的社会经济效益。开展高质量的健康教育，不仅能帮助个体认识生活中的不良生活方式及危害，提高预防保健意识，还可以引导居民形成正确的健康消费观，从而控制医疗费用的不合理增长，促进卫生资源的高效利用。

2 我国慢性病健康教育模式的分类

2.1 根据健康教育干预层面进行分类

2.1.1 个人层面的干预。健康信念模式(Health Belief Model，HBM)是从健康信念形成的角度出发，解释人们采取健康行为因素的理论模型[5]。健康信念模式是健康教育的经典模式，由霍克巴姆(Hochbaum)于1958年提出，后经Becker等社会心理学家的修订逐步完善形成。它主要包括3部分内容：一是个体的健康认知，即人对疾病的易感性、疾病的严重程度及预防措施的看法等；二是行动的意向，指人是否能采取预防性措施的促进因素；三是影响及制约因素，是指个体采取预防性行为或健康行为的阻碍因素[6]。该模式认为，只有当患者自愿采纳有利于健康的行为时，健康教育才真正发挥了促进健康行为的作用。同一层面的理论还有知信行模式、行为改变阶段模型等，均被广泛应用于慢性病的健康教育工作中。

2.1.2 人际层面的干预。自我管理模式(Self-management Model，SMM)源于心理行为治疗领域，以社会认知理论和自我效能理论作为理论基础，是针对人际水平的干预。这种模式主要通过医患双方共同参与，培养患者的自我管理技能，实现疾病管理、角色管理和情绪管理。20世纪70年代中期，美国心理学教授Creer首次将自我管理模式引入儿童哮喘项目中，并取得了良好的效果，随后被广泛应用于慢性病患者的健康教育项目中[7]。目前，自我管理模式已在美国、加拿大、澳大利亚等许多国家得到了广泛的研究和推广应用，是国内外用于慢性病管理的有效方式之一[8]。自我管理模式强调以患者为中心，通过专业和非专业人士的参与指导，充分调动患者的积极性，提高患者的自我管理能力。

2.1.3 社区层面的干预。研究社区问题对慢性病健康教育工作具有重要的意义。我国社区层面的健康教育干预主要体现在社区慢性病综合干预和管理活动中，如社区组织和社区发展模式。该模式以需求为中心，各部门分工协作，充分发挥社区资源的作用，对患者疾病早发现、早诊断、早治疗，将健康教育融入“六位一体”的社区卫生系统中。社区组织和社区发展模式通过鼓励社区成员广泛参与，实现资源互利共享，以提高全区居民的健康保健意识，改善社区患者的生活质量。由于具有实施规模小、针对性强等特点，社区成为开展健康教育工作的主要场所。国际成功经验表明，社区综合干预是有效预防、控制慢性病的最佳手段[9]。

2.2 根据对患者实施健康教育的地点进行分类

2.2.1 家庭健康教育模式。家庭教育模式是对患者及家属进行同步教育，家属参与疾病控制管理的全过程。由于某些慢性病，如高血压、糖尿病等具有明显的遗传倾向，在对家属教育的过程中能及时控制危险因素，提高自我保健技能，增强高危群体的自我保护能力。此外，该模式有利于发挥家庭支持功能，通过家属的督促，提高患者的依从性和自护能力，达到疾病共同管理的目的。在实施过程中注意对每位患者进行健康评估，包括家庭成员健康状况、经济收入、饮食习惯、疾病史等，根据不同的家庭健康需求，给出专业的治疗指导计划，由专业护理人员综合评估，对患者进行有针对性的健康指导。

2.2.2 社区护理干预模式。美国从19世纪就兴起社区护理，发展至今已形成完整的社区护理知识体系及完善的社区保健服务网络，德国、英国、日本也有比较完整的社区护理系统[10]。随着“生物——心理——社会医学”模式的出现，社区护理模式采用多样化的健康教育形式，对患者提供针对性、连续性的照顾，从而改善社区人群的生活质量。目前我国针对社区护理干预的研究大多侧重对疾病的技术性干预，如高血压、糖尿病患者的社区护理干预[11]。

2.2.3 “医院——社区”一体化管理模式。由于医疗卫生资源的有限性和慢性病治疗长期性、连续性等特点，长期的住院治疗显然不切实际。“医院——社区”一体化模式是由患者交纳一定的费用加入一体化管理系统，并由双方签订协议或合同，由综合医院和社区医院共同为患者提供医疗服务，由综合医院承担疾病的诊断和治疗，社区医院承担日常的基本保健服务和定期随访，患者按照约定遵守随访、体检制度的模式[12]。该模式实质上就是医院与社区之间的“双向转诊”，基本医疗逐步下沉到社区，社区群众危重病、疑难病的救治转至大中型医院。

2.2.4 “医院——社区——家庭”护理干预模式。对出院患者进行的连续性健康管理模式，是一种由医院主导、社区协助、家庭参与的三方互动模式。出院当日由护士建立患者的健康管理档案，填写出院联系卡，制订个体化的出院指导，患者定期接受专题课堂授课，由社区负责落实治疗方案并监测患者的日常康复状况，必要时及时督促患者到医院复诊。此外，确立1名家属或长期陪护人员为家庭协管员，与医师、护士保持密切联系，并定期随访[13]。

2.2.5 临床路径模式。临床路径是针对于一个特定的诊断或程序，医疗卫生工作者在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施[14]。临床路径模式是依照临床路径的基础理论，根据患者病情发展阶段，结合疾病病种的特殊性，制订以患者为中心，以医生为主体，医、护、家属三者共同参与的改良式健康教育模式[10]。它是以循证医学证据为指导来促进疾病治疗和管理的方法，这有利于规范医疗行为，控制医疗成本，提高服务质量。临床路径模式在我国起步较晚，2009年开展临床路径管理试点工作。目前，国内仅少数大型综合性医院开展了临床路径的应用，进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少，相对单一[14]。

3 健康教育模式比较分析

3.1 针对各健康教育模式的服务人群

健康信念模式是健康教育工作的基础，它重视疾病的预防作用，通过帮助人们树立健康的行为生活方式，减少健康的危险因素，达到预防疾病的效果。它针对的是全部人群，包括健康人群、高危人群与疾病患者。其他几种健康教育模式，针对的人群主要是住院患者或院后康复患者，对健康人群的应用研究较少，服务人群受限。但随着人们健康意识的增强，对健康有了更高层次的需求，健康教育模式正逐渐向一般人群扩展。

3.2 针对各健康教育模式的工作量

健康信念的形成是一个长期过程，需要持久性干预，且需要专门人员进行评估，在充分了解个体健康信念及影响因素的基础上，对个体采取针对性指导，因此在实施过程中工作量较大[15]。自我管理模式突破了专业人员的局限，非专业人员也可以参与指导，通过有共同患病经历的患者相互指导和支持，达到疾病管理的效果，因此工作量相对较小。临床路径模式需要针对不同病种制定不同的路径，对纳入临床路径的各个病种建立一套标准化治疗模式和治疗程序，前期准备工作复杂。家庭健康教育模式强调家属参与，在护理人员对健康状况进行评估后，与患者及家属共同制定康复计划，保证健康计划顺利进行，其工作量相对于社区护理干预模式、“医院——社区”一体化模式、“医院——社区——家庭”护理干预模式要小得多，实施过程容易控制。

3.3 针对各健康教育模式的实施效果

由于不同的健康教育模式，其侧重点不同，因此实施效果不能简单的罗列对比。应针对不同的健康问题、不同的行为危险因素、不同的实施条件，综合分析比较健康教育模式的实施效果。如健康信念模式对于解释和预测健康相关行为、帮助健康教育调查研究和问题分析、指导健康教育干预都有很高价值[16]。但该模式特别强调的是患者的健康信念和认知，这就有可能违反一些必要的保护性保密原则，造成或加重患者不必要的心理紧张[17 ]。自我管理模式具有“低水平、广覆盖”的特点，能覆盖大量不同病种的患者[18]，但也有研究质疑其能否真正降低医疗资源利用率和减少医疗费用支出[19]。临床路径模式旨在通过建立一套标准化的治疗规范，实现治疗方案的最优化，有利于促进医疗卫生资源的合理使用，但对实施环境和技术水平要求较高。家庭健康教育模式、社区护理干预模式、“医院——社区”一体化模式以及“医院——社区——家庭”护理干预模式，都能有效促进卫生资源的合理利用，保证患者管理的连续性，在选择具体的干预模式时，应考虑到理论与实际的结合。

3.4 针对各健康教育模式实施后的患者负担

通过健康教育，可以促使健康人群和高危人群坚持良好的行为生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，减少患病几率，达到预防疾病的效果。通过对患病人群进行教育干预，尽早控制慢性病危险因素，可以减少各种并发症的发生，从而降低医疗费用，减轻患者的疾病负担。不论哪种健康教育模式，最终都能降低医疗资源的利用率，减轻患者的疾病负担。

健康教育是“低投入，高产出，高效率”的保健策略，是控制医疗费用，拉动保健需求的重要举措。目前，国内健康教育针对慢性病防治应用越来越广泛，并在糖尿病、高血压等的防治中取得了良好效果。近年来，新型的健康教育模式不断涌现，针对的内容和采取的方式不尽相同，在慢性病健康教育的实际工作中，任何一种模式都不可能适用于所有情况。因此，健康教育工作者应针对不同病种、不同实施对象、不同社会经济条件，采取合理有效的模式，使健康教育干预活动取得最佳效果。采取何种方法并如何促进慢性病健康的信念和提高自我效能，亦是今后需要进一步深入研究的方向。

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Study on Classification and Comparision of Health Education Model of Chronic Diseases in China

Fang Yufeng et al

Centerofhealthmanagementandpolicy,ShandongUniversity,Jinan, 250012

AbstractRecently, China's health education has made considerable development, and health education model is constantly updated, which is widely used in the field of chronic diseases prevention and control. According to different levels of intervention and implementation sites, this study classifies the health education models, and makes comparisons of their advantages and disadvantages from the service masses, workload, and implementation effect, diseases burden. Finally, it's noted that only health educators take reasonable and effective models can health education achiev the best results.

Key WordsChronic Diseases; Health Education; Assessment

(收稿日期2014-01-18;编辑程欣)

通讯作者：王健，jianw@sdu.edu.cn。

基金项目：教育部人文社会科学研究规划项目资助，编号为12YJAZH139。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.023