ICU重症记录单的专科化设计与应用

吴秋霞 侯亚红 邸红军 施月仙

(武警后勤学院附属医院护理部，天津 300162)



·护理管理·

ICU重症记录单的专科化设计与应用

吴秋霞 侯亚红 邸红军 施月仙

(武警后勤学院附属医院护理部，天津 300162)

目的 设计专科化的ICU重症记录单，评价其应用效果。方法 根据我院6个专科ICU的学科特点和护理重点，设计突出专科的ICU重症记录单，按照《病历书写基本规范》的要求，制订重症护理记录书写评价标准，对修改前后的危重患者记录书写质量进行评分比较。结果 经过一年的临床应用，除儿科ICU外，其余5个专科ICU的危重患者记录单书写质量明显提高，ICU医生对护理工作的满意度也较使用前显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 新设计的ICU重症记录单能够更为完整、准确、真实地记录患者病情变化及其诊疗经过；减少工作量，节省记录时间和节约成本，同时，有助于护理人员专科能力的提升和护理质量持续改进。

重症监护病房； 重症记录单； 护理管理

ICU； Severe record sheet； Care management

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是具有法律效力的文字资料[1]。记录的准确、及时、完整、连贯是危重患者护理记录书写的基本要求。国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点书写，但尚未出台统一的书写标准[2]。为此，我们针对各ICU专科性强、护士工作量大、实时记录不准确、容易遗漏重要信息、记录内容千篇一律等问题，遵循《病历书写基本规范》，按照ISO 9001：2000 质量控制的要求，在综合提炼以往各类护理记录单的优缺点基础上，设计了表格式专科化的ICU重症记录单，目的是使护士减少以往繁杂、重复、冗长的文字记录，更加准确真实地反映患者的病情变化和治疗护理措施的同步性，使之更具有实用性和可操作性，经临床6个专科化ICU应用1年，取得了预期效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所拥有1 800张床位的三级甲等综合性医院，根据专科需求设立了中心ICU、NICU、心胸外科ICU、CCU、烧伤科ICU、儿科ICU 等6个重症监护护理单元，设有床位83张，年平均收治4 000例危重症患者。ICU护理人员213名，男12名，女201名；年龄21～46岁，平均年龄(28.2±1.6)岁；工作年限1～21年，平均(5.3±0.2)年。学历：硕士1名，本科56名，大专124名，中专32名。职称：副主任护师2名，主管护师11名，护师71名，护士129名。

1.2 方法

1.2.1 成立专家组 专家组由临床经验丰富的护理部助理员、科护士长及重症监护室护士长5人组成。学历：博士1人，硕士1人，本科学历3人；职称：副主任护师2人，主管护师3人。

1.2.2 完善记录单的内容 护理记录单统一使用A3纸，正反两面打印。

1.2.2.1 正面 分为六个部分。第一部分为一般情况，包括科室、床号、姓名、性别、年龄、ID号、诊断；第二部分为共性观察的项目，包括患者的意识、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。第三部分为各专科观察和监测的重点：(1)中心ICU：包括呼吸机型号、联机方式、设置参数(Mode、FiO2、PEEP)、痰液性状、中心静脉压、血糖、末梢血液循环、肢体感觉运动等。(2)NICU：瞳孔大小、对光反射、GCS评分、颅内压、中心静脉压、血糖、胃液pH值、ACT测定等。(3)心外科ICU：血流动力学监测项目如EF、PCWP、CL、CO、循环阻力(体、肺)和呼吸机监测项目如呼吸机型号、参数(PEEP、VT、VE)气道压、插管深度等。(4)CCU：IABP参数：反搏比、反搏压、平均压、触发模式及中心静脉导管位置、鞘管位置、足背、桡动脉搏动、有无加压包扎、有无临时起搏器等。(5)烧伤科ICU：翻身床翻身、悬浮床、中心静脉压、血糖、皮温测定、末梢血液循环、肢体感觉运动等。(6)儿科ICU：体重、婴儿喂奶量、喂奶方式、心率、皮肤及末梢血液循环等。第四部分为治疗护理措施，根据专科特点可选择体位、肺部治疗、体外反搏、口腔护理、膀胱冲洗、低频震荡排痰、激光照射、通管及冲洗管、气管切开/插管护理等各项护理措施。第五部分为入量记录，包括口入量、鼻饲量、输入液量及药物名称、剂量及方法。第六部分为出量记录，包括尿、便、呕吐量及各种引流量。

1.2.2.2 反面 分为三个部分。第一部分为病情观察及护理记录和护士签名栏；第二部分为出入量总结；第三部分为护理措施项目说明表及各符号所代表的中文含义，如体位一栏中，D=半卧位，S=平卧位，L=左侧卧位，R=右侧卧位；意识一栏中，A=麻醉未醒，C=清醒，L=嗜睡，COS=浅昏迷，COD=深昏迷等。

1.3 应用 对所有ICU护士进行集中培训，讲解应用表格的记录方法及各符号代表的中文含义，通过表格将患者的基本情况、监护过程、治疗护理措施、病情变化逐项记录，且不受时间间隔的限制，在记录中尽量使用数字、符号、英文缩写字母和打勾。如患者病情稳定，病情观察及护理一栏每班可记录1～2次；若病情变化，可随时增加记录次数，用简捷明了的文字加以说明。要求床边完成记录，及时、准确、动态反映患者的病情变化。

1.4 评价指标 评价指标为重症护理记录书写质量得分和医生对各ICU护理质量的满意度。其中，重症护理记录书写质量是根据《病历书写规范》中重症护理记录单的书写要求[3]制订和我院重症护理记录书写质量评价标准进行评价的，满分为100分；每月专家组按30%的比例抽取各ICU的重症护理记录进行逐项打分评价；医生对ICU护理质量满意度是采用勾忠杰等[4]学者编制的“ICU护理质量满意度调查问卷”进行问卷调查，满分为25分[5]。在应用新设计的重症记录单前及应用后一年，选取我院ICU的63位医生填写问卷,比较实施前后一年各监护室重症护理书写质量及医生对ICU护理质量的满意度情况，比较实施前和实施一年后各监护室重症护理书写质量以及医生对ICU护理质量的满意度情况。

2 结果

2.1 各ICU应用前后1年重症护理记录书写质量及医生对护理质量满意度的比较 见表1。

时间中心ICUNICUCSICUCCUBICUPICU医生满意度实施前85.13±2.7883.35±3.0189.43±3.5285.47±3.1383.55±2.1593.32±2.8119.23±2.12实施后94.18±2.0495.35±2.8695.32±2.6496.15±2.8292.36±3.0696.11±2.8723.75±1.87t8.4310.914.968.817.191.604.36P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

结果显示：采用新设计的重症记录单后，我院除PICU外，其它ICU的重症护理记录书写质量均显著提高(P<0.05)。医生对护理质量的满意度也较使用前显著提高(P<0.05)。

3 讨论

3.1 专科化ICU重症记录单能够节省记录时间，提高重症护理记录单的书写质量 追求护理质量“零缺陷”的目标，不仅要树立以患者为中心的理念。也要树立以护士为中心的工作理念。针对各监护室的专科特点，采用表格的形式将危重患者护理过程中需客观记录的观察治疗护理项目集中归纳，护士在记录时以专用的符号代替相应的内容，有效减轻了护士书写的压力，达到记录便捷高效，使护士有更多的时间对患者进行病情观察护理及照顾。应用过程中能够较好地实行时点记录，确保各项监护值准确、实时记录，为医疗诊治提供准确的监护信息。表1显示，ICU重症记录单的应用，提高了重症护理记录单的质量内涵。

3.2 专科化的ICU重症记录单可节约成本，利于护理文书的整理和保存 专科化的ICU重症记录单由原来的A4纸单面改为A3纸双面打印，日均用纸由原来的6～8页缩减为1页，节约了纸张成本，表格化的数字记录代替了繁琐的文字描述，使各专科监测数值条目化，便于快速浏览、动态观察检测内容，也有利于回归病例的整理和保存。

3.3 专科化的ICU重症记录单有助于护理人员专科能力的提升，提高了医生对护理质量的满意度 专科化的ICU重症记录单是通过反复调研精心设计的一种帮助护士解决问题的工具，有系统和专科的评估记录内容，如意识判断、瞳孔观察、机械通气记录、GCS评分等。内容较全面，覆盖面较广，既简化了文字书写，又体现出专科特点。按专科需求设计记录内容，可有效避免护士凭主观记录，抓不住重点，各种护理记录相互衔接不够严谨等问题，较好地规范了专科疾病护理内容的记录方法，是培养护士专科护理能力的重要手段，也是护士专业知识实践的记录，有利于促进护理人员专科能力的提升。

3.4 专科化的ICU重症记录单有利于护理质量持续改进 专科化的ICU重症记录单具有一定的前瞻性和预见性。针对各专科特点，将危重患者护理过程中现存的、潜在的以及可能的问题设计于表格中，为护理工作提供了较为具体的量化指标，护士能够依照表格内容实时为患者落实各项治疗及护理措施，在一定程度上规范了临床护理行为，使患者得到持续、连贯的护理，有利于专科化ICU护理质量的持续改进 。

[1] 王芳，向明芳，罗蕾，等.危重病人护理记录中的缺陷分析与对策[J].中国护理管理,2006,6(5):38-39.

[2] 陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策[J].中国医院,2009,13(5):60-61.

[3] 李和平.病历书写规范[M].太原：山西科技出版社，2003：251.

[4] 勾忠杰，韩爱华，李金林，等.综合评价在ICU护理质量控制中的应用研究[J].护士进修杂志，2011，26(5)：400-402.

武警后勤学院种子基金项目(编号：FYM201220)

吴秋霞(1965-)，女，河北， 本科，副主任护师，总护士长，从事临床护理及护理管理工作

R471

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1002-6975(2015)05-0427-03

2014-11-20)