COPD患者呼吸功能锻炼方法的研究进展

贺胜男 倪静玉 钮美娥 谈敏娟

(1.江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003;2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)



COPD患者呼吸功能锻炼方法的研究进展

贺胜男1倪静玉1钮美娥2谈敏娟1

(1.江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003;2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)

慢性阻塞性肺疾病； 呼吸功能锻炼； 护理

Chronic obstructive pulmonary disease； Respiratory function excrcise； Nursing

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺气肿为主要特征的呼吸系统疾病，其临床特点为逐渐加重的呼吸困难，严重影响患者生活质量[1]。全球40岁以上人群的发病率约为9%～10%[2]。我国40岁以上人口的发病率为8.2%，是死亡的第三大原因[3]。2001年4月，COPD全球防治倡议提出，肺康复对于呼吸功能障碍的患者是有效的，建议非药物治疗方面，所有患者均需戒烟，并进行运动锻炼[4]。

呼吸功能锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，尤其是膈肌的力量和耐力为原则，以减轻呼吸困难、提高活动能力、预防呼吸肌疲劳及提高生活质量为目的的训练方法[5]。现就COPD患者呼吸功能锻炼方法的研究进展综述如下。

1 呼吸功能锻炼的时机

呼吸功能锻炼作为肺康复的重要手段不仅能够提升胸廓活动，协同呼吸肌功能，还可以增加肺活量和摄氧量，并通过影响消化、神经、循环系统等功能，改善机体的健康状况[6]；而且方法简单易学，无创无痛，不需要任何额外的花费，易被患者接受。因此，有学者建议，呼吸功能锻炼在各种疾病的早期恢复阶段可作为主要训练方法实施。对于呼吸系统疾病，呼吸功能锻炼显得更为重要。

以往研究[7]表明，COPD稳定期是肺功能恢复的有利时机,无年龄限制，现在认为肺康复介入的时机己经从稳定期扩展到急性加重期，在控制感染后即可开始训练，可缩短住院时间，降低病死率[7-8]。因此，COPD急性加重期患者适合在短期留院康复计划中采用呼吸功能锻炼，老年、重症患者尤为适用。

2 呼吸功能锻炼的方法

2.1 特异性呼吸肌锻炼 特异性呼吸肌锻炼主要指吸气肌的锻炼，通过增加呼吸负荷实现。有研究报道[9]，吸气肌与呼气肌同时锻炼与只进行吸气肌锻炼，在改善呼吸肌耐力及缺氧症状上无差别。常见的特异性呼吸肌锻炼法包括缩唇呼吸、腹式呼吸、人工呼吸阻力训练和膈肌起搏。

2.1.1 缩唇呼吸(PLB，pursed-lips breathing) 缩唇呼吸可以增加通气及肺内残存气体释放，延长吐气过程，从而减少呼吸肌做功；改善呼吸型式，减轻呼吸急促，利于全身松弛[10]。方法是：患者取坐位、立位或卧位，调整呼吸，用鼻吸气，缩唇呼气，即口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出；吸呼比为1∶2或1∶3。尽可能做到深吸慢呼，以不费力为度，练习5 min。

2.1.2 膈式或腹式呼吸(Abdominal breathing) 腹式呼吸可提高腹肌张力，使呼吸阻力减少，增大横膈上下活动度，增加膈肌肌力。方法：患者放松，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动。吸气时腹部放松，使腹部逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻腔逐渐吸入，稍憋气后慢呼气。呼气时腹肌收缩，腹部逐渐下陷，使气体逐渐经口缓慢呼出。腹式呼吸锻炼开始初期，2次/d，10～15 min/次。熟练掌握后逐渐增加次数，最终形成一种自觉的呼吸方式。

2.1.3 缩唇-腹式呼吸训练法(Shrinking lips abdominal breathing) 该呼吸法将缩唇呼吸与腹式呼吸相结合，有利于增大潮气量和肺泡通气量，减少功能残气量。方法：患者取放松体位，用鼻吸气、缩唇呼气的同时，膈肌收缩，腹壁向外突出，呼气时腹壁内收，膈肌松弛，呼吸频率8～12次/min。王晓培等[11]将缩唇-腹式呼吸应用于肺心病患者的康复训练，结果表明，该方法能显著提高FEV1%和PaO2，增加6 min步行距离，对患者的肺功能、运动能力及生活质量均有良性影响。

2.1.4 人工呼吸阻力训练(Artificial respiration resistance training) 人工呼吸阻力训练法是指通过阻力调节器调节不同的呼吸阻力，以正常的呼吸频率在阻力呼吸器上连续呼吸的训练法。具体方法是：患者选择容量800～1 000 mL的塑料瓶，先深吸气，然后含住瓶口，尽力将肺内气体吹入瓶内，直到吹不出气体为止，3～5 min/次，每天3～4次，训练20 d。

2.1.5 膈肌起搏(Diaphragm pacemaker therapy) 膈肌起搏是通过功能性电脉冲刺激膈神经传导兴奋，起到如同呼吸中枢的功能。常用的膈肌起搏器包括植入式和体外式。前者具有创伤性，易发生医源性并发症，而且价格昂贵，不适于康复治疗。后者通过体表电刺激膈神经运动点，使膈肌有规律地收缩，每天使用30 min，10 d为一疗程，无创且方便；可使潮气量增加，膈肌移动度增加，同时使膈肌转变为具有抗疲劳作用的肌纤维[12]，适合病情较重，不能参加呼吸锻炼的患者。COPD晚期病人采用体外膈肌起搏，能大大提高活动能力和生存质量。

2.2 非特异性呼吸肌锻炼 非特异性呼吸肌锻炼通过全身运动实现,主要包括上肢训练(哑铃、功率车等)、下肢训练(跑步、踏车训练、功率自行车、运动平板训练等)。锻炼可使肺通气量增加，呼吸肌做功能力增强；可以改善呼吸类型，提高呼吸效率；可以增加病人四肢肌肉力量，改善骨骼肌功能障碍；可以缓解病人对体力活动的恐惧和焦虑心理，增强锻炼信心。Rochester CL的研究[13]表明，运动锻炼尽管不能提高COPD患者的肺功能，但能提高运动耐力，改善呼吸困难和生存质量。

Costa.D等学者[14]选取14例COPD患者进行4类上肢训练发现，上肢运动配合阻力呼吸是有效的锻炼方式。Varga等[15]将54例COPD患者分为两组，干预组在专人监督下行8周的下肢训练，对照组自行锻炼。结果发现：干预组患者的肺活量明显提高，残气量/肺总量明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，可见下肢锻炼可以改善患者肺功能的某些指标。

2.3 呼吸体操

2.3.1 全身性呼吸体操 全身性呼吸体操是指将缩唇-腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法[16]。COPD患者进行呼吸操锻炼的目的是通过适当的呼吸练习，建立有效呼吸，增强呼吸肌的肌力和耐力，使之与日常生活的体力相适应，锻炼时不一定要将九个步骤贯穿始终。全身性呼吸体操步骤，见图1。

图1 全身呼吸体操示意图

由中日友好医院牵头，对324例患者进行分组对照研究[17]。通过20个月观察发现，呼吸体操组的MIP、MEP、Pdimax明显提高，6 min步行距离增加，并且再诊率、住院率和病死率较对照组降低(P<0.05)[23]。刘洪君等[18]发现，COPD急性发作期的患者练习全身呼吸操后，PaO2及SpO2显著增高，PaCO2降低。朱沛传等[19]对60例COPD住院患者进行为期三个月的对照研究结果显示：呼吸操组的肺功能、6 min步行距离、血清白三烯、呼出气NO浓度，均较常规治疗组明显改善(P<0.05)。综合上述：全身性呼吸体操可以不同程度地改善COPD患者的身心状况，训练时间的长短和测量指标的选取可能是不同研究者获得不同结论的原因。

2.3.2 经络锻炼呼吸操 经络锻炼呼吸操在缩唇呼吸基础上，增加了穴位按摩及四肢经络锻炼、局部呼吸肌锻炼。锻炼要点：(1)点穴:主要的穴位是内关、尺泽、定喘、擅中、气海、关元及足三里等，按摩穴位时，需手法正确。(2)搓胸:左手平放在右胸前，指端放在肋间隙，自中线向外推出再返回，自上而下，同法搓左胸。(3)拍胸打背:拍打的同时，需用力咳嗽。(4)扩胸:手臂的动作与呼吸协同。曹登秀等[20]对COPD稳定期患者经络锻炼呼吸操治疗6个月，发现患者生活质量、焦虑、抑郁评分均有不同程度改善，并且6 min步行距离增加，呼吸困难评分降低，表明经络呼吸操是一种有效的康复锻炼方法。

2.3.3 中医养生呼吸操 传统中医养生操是在有机结合呼吸肌锻炼和肢体锻炼的基础上，注重患者气息、意念调整，将调身、调息、调心三合为一，促进患者身心康复的锻炼方法。常用方法包括：六字诀、归元功、松静内养功、八段锦和站桩呼吸运动。方东萍等[21]将“六字诀呼吸操”锻炼组和“全身呼吸操”锻炼组进行对照研究，6个月后结果表明，两种呼吸操都能增加6 min步行距离和减轻呼吸困难，前者优于后者。

3 训练强度

目前关于获得最佳康复效果的训练频率和强度尚未达成一致。由于心率和运动强度呈线性关系，所以心率可作为确定运动强度的可靠指标之一。一般采用心肺运动实验中所得最大心率的70%～80%作为靶心率。2006年，《肺康复医疗声明》中指出[22]：运动锻炼至少应给予20段时间，每周3次以上。高强度运动生理学好处较大，低强度锻炼对于低耐力的患者同样有效。症状较重的患者可采用间歇锻炼。建议从呼吸训练开始，进行匀速低强度持续练习，继而采取整体耐力运动。运动上限的绝对指标是患者出现不适症状，如：心肌缺血等。

4 训练时间及频率

目前认为，有效的呼吸康复疗程最短为6周，相关的研究设计通常在6～12周。肺康复对生活质量和运动能力的改善会随着训练的停止而逐渐消失。Werrill等[23]研究显示：患者呼吸训练12周可以显著改善生活质量，提高运动耐量，重复12周疗程依然可以延续效果。Francesco Di Meo[24]的研究显示：74例COPD 3～4级的患者进行20个回合的康复(包括上、下肢和呼吸肌锻炼)，6 min步行距离和健康水平得到显著提高。由此可见，COPD患者的呼吸训练是一个长期过程，掌握适宜的频率和强度并长期坚持将获益良多。

综上所述，COPD是我国中老年人的常见病、多发病，其病程较长、不易根治，所以COPD的康复是一个长期的过程，发展和完善COPD的康复治疗意义重大。呼吸功能锻炼作为肺康复治疗的重要组成部分，可以改善患者生活质量，适合我国国情，值得推广。

COPD患者由于疾病限制，普遍存在对运动锻炼的畏惧心理，所以健康教育必不可少。在COPD病人呼吸训练过程中辅以其他康复治疗方法，如：吸氧、营养支持、物理治疗等，有助于保持患者处于身心的最佳状态，有利于限制及延缓疾病进展，值得进一步探讨和发展。COPD患者急性发作转为缓解期后，多转回家中或社区，因此，如何提高社区COPD患者的自我管理水平，探索适合社区COPD患者的锻炼方式，并提高患者锻炼的依从性等更具有现实意义。

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江苏省常州市卫生局护理专项基金项目(编号：yy2013018)；苏州市科技计划项目(编号：N312708412)；江苏省卫生厅预防医学课题(编号：Y2012099)

贺胜男(1985-)，女，江苏常州，硕士，主管护师，研究方向：呼吸系统疾病护理

倪静玉，E-mail:njy910@sina.com

R471,R563

A

1002-6975(2015)17-1567-04

2015-05-05)