远程血压监控结合被动干预在原发性高血压病血压控制中的应用

丁 芸，戚德清



远程血压监控结合被动干预在原发性高血压病血压控制中的应用

丁 芸，戚德清

目的 探讨远程血压监控结合被动干预在原发性高血压病控制中的作用。方法 选取2010年12月—2011年6月在贵阳医学院附属医院治疗的原发性高血压病患者，将符合条件的360例患者纳入本次随访研究，按照随机数字表法分为干预组(实施远程血压监控结合被动干预)和对照组(常规治疗)，分别于研究开始及研究的6、12、24个月时进行随访。随访时测定身高、体质量、血压、空腹血糖、左心室射血分数(LVEF)及血脂，记录患者的用药处方及不良反应、靶器官损害、终点事件和因高血压以及相关疾病住院情况。结果 在不同随访时间点，两组组间体质指数、收缩压、舒张压、脉压、LVEF、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组血压达标率高于对照组(90.4%和70.8%)，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组3级高血压、联合用药≥3种、不良反应、靶器官损害、终点事件和住院发生率均低于对照组(3.0%、11.4%、19.2%、7.2%、3.6%、18.6%，12.3%、23.4%、46.1%、16.9%、9.1%、38.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 远程监控结合被动干预，能显著提高血压的控制率，降低临床终点事件的发生率和靶器官损害，有推广价值。

高血压；血压监测仪；早期医疗干预；治疗结果

丁芸，戚德清.远程血压监控结合被动干预在原发性高血压病血压控制中的应用[J].中国全科医学，2015，18(11)：1250-1254.[www.chinagp.net]

Ding Y,Qi DQ.Application of remote monitoring and passive intervention in the regulation of blood pressure for patients with essential hypertension[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1250-1254.

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)符合《2010年中国高血压防治指南》(下称《指南》)[1]原发性高血压病诊断标准：血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)年龄35～85岁。排除标准：(1)血压≥200/110 mm Hg者；(2)体位性高血压(患者站立后收缩压升高≥20 mm Hg)者；(3)继发性高血压者；(4)服用控制血压药物≥3种者；(5)已有靶器官损害者；(6)合并肿瘤等终末疾病者；(7)痴呆和认知障碍者；(8)糖尿病、肾病和肝功能障碍者；(9)有严重的瓣膜性心脏病、心肌病、6个月内发生不稳定型心绞痛或冠状动脉旁路移植术后者；(10)文化程度低于初中水平者；(11)配偶已纳入研究者。

1.2 临床资料 选取2010年12月—2011年6月在贵阳医学院附属医院就诊的原发性高血压病患者，对符合纳入标准的患者发放本次研究说明以及邀请函，共发放1 500份，收到回函427份。对寄发回函者逐一核实，排除不符合条件者后共360例患者纳入本次研究。按照随机数字表法对患者分别进行远程监控结合被动干预(干预组)和常规医护控制(对照组)，其中干预组180例，完成随访167例，失访13例(外出务工7例，不能规范使用血压远程监控系统4例，中途退出2例)；对照组180例，完成随访154例，失访26例(外出务工13例，不能良好执行医嘱7例，中途退出6例)。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

1.3.1.1 干预组 在研究开始和12个月时对干预组患者及其所指定的医师进行2次专业培训，培训结束后进行现场考核，确保培训效果。培训内容包括：(1)血压测量的方法，要求患者坐位安静休息5 min后测量上臂血压，使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带，坐位时上臂应置于心脏水平；(2)家庭上臂式全自动电子血压计的选择与定期测试校验；(3)不同类型患者的血压治疗目标：老年患者降压目标为< 150/90 mm Hg，如能耐受可进一步降低；严重冠状动脉狭窄或者高龄患者应根据个人耐受性谨慎逐步降压，舒张压一般不宜<60 mm Hg，并关注脉压的变化；其他一般患者在耐受的情况下，逐步降至140/90 mm Hg以下；(4)应用降压药物应遵循的原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化用药；(5)常用降压药物的特点，如降压药物分为钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，药物的用法、剂量、主要不良反应、用药注意事项等；(6)非药物治疗措施以及具体实施办法，调整不良生活方式，定时饮食、控制摄入量，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，控制体质量，控制血脂，戒烟、不过量饮酒，减轻精神压力保持心理平衡，体育运动3～5次/周、20～60 min/次、运动后自我感觉良好为宜，按时服药等；(7)血压远程监控系统的使用。

患者在家中通过远程监护系统进行每周2次非同日早晨相对固定时间的血压测量，出现不适或者自己认为必要时随时进行血压测量，并把实时读数传输给研究人员，研究人员在患者居住地附近指定1名医师负责信息的收集和一般性辅导,在出现紧急情况时采取相应措施，防止发生意外。当患者收缩压≥179 mm Hg或≤100 mm Hg和/或舒张压≥109 mm Hg或≤60 mm Hg时立即电话咨询研究人员，研究人员及时提出建议并记录信息。测量血压时要求患者先坐位安静休息5 min，一般测量3次，最多不超过6次，每次间隔不少于1 min，取第2、3次读数的均值作为结果记录。这些医师不对所负责患者进行用药指导。

干预组患者事先征求研究人员意见调整生活方式以及选择降压药物,药物调整以8周为周期,如本周期内没有达到血压控制目标或者降压药物≥3种时,研究人员应对治疗方案进行干预,必要时对患者进行检查，并给出合理的建议。

1.3.1.2 对照组 对照组患者根据以往就医习惯，自主选择可信赖的医疗机构就诊,并接受适当治疗。每星期任意2日上午接受血压测量。

式中：H(k)为信道冲激响应h(n)在第k个子载波上的频率响应，Z(k)为高斯白噪声z(n)的傅里叶变换。因此，可以得到频域响应的估计结果，即：

1.3.2 随访指标 于研究开始及研究的6、12、24个月时对患者进行家庭随访。随访时测定身高、体质量、血压、空腹血糖(FBG)和左心室射血分数(LVEF)，采血带回实验室测定血脂，准确记录患者的用药处方及不良反应、靶器官损害、终点事件和因高血压以及相关疾病住院情况。

1.4 判断标准 血压控制目标：根据《指南》[1]要求，一般高血压患者血压的控制目标为140/90 mm Hg，家庭血压值低于诊室血压值5 mm Hg,因此本研究血压控制目标为135/85 mm Hg。

不良反应判断标准：在使用正常剂量降压药物下出现而停药后能够消失的症状和体征。

靶器官损害判断标准：(1)左心室肥厚以及LVEF降低，通过心脏彩色多普勒超声仪测量[3]；(2)外周血管损伤，颈动脉超声内膜中层厚度≥0.9 mm或动脉粥样斑块、颈-股动脉脉搏波传导速度(PWV)≥12 m/s；(3)肾功能损伤，肾小球滤过率降低或血肌酐轻度升高、24 h尿微量清蛋白升高等。

终点事件定义及诊断标准：临床终点事件指致死性和非致死性心脑血管事件，包括心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、脑出血及脑梗死。心力衰竭根据纽约心脏协会心功能分级进行诊断；急性心肌梗死和猝死依据2007年美国心脏协会提出的标准进行诊断；脑出血和脑梗死根据临床症状、体征和颅脑CT/MRI进行诊断[4]。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组性别、年龄、病程、文化程度、高血压分级比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 随访指标比较 在不同随访时间点，两组组间体质指数(BMI)、收缩压、舒张压、脉压、LVEF、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FBG比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。随访结束时，干预组血压达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组3级血压、联合用药≥3种、不良反应、靶器官损害、终点事件和住院发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

保持良好的生活质量，积极控制高血压可预防并发症的发生，有利于减少医疗费用支出[5]。尽管近年来提出了许多生活方式和药物干预的措施，但国内众多研究发现，实现《指南》[1]要求的血压达标目标仍然存在较大困难。当前，我国高血压防治状况不尽理想,医师的治疗和管理不规范,血压控制效果较差。绝大部分高血压患者任意选择医疗机构,没有明确治疗目标,缺乏健康的生活方式，对控制血压信心不足，是导致高血压控制率较低的主要原因。

通常用来衡量高血压防治效果的指标主要是高血压相关知识的知晓率、临床治疗率和控制率[6]。刘莉等[7]研究显示，家庭血压远程监控结合行为指导可有效改善高血压控制情况,而单纯远程监控对血压无影响。本研究同样显示，远程血压监控结合被动干预，能够有效地提高高血压达标率，降低临床终点事件的发生,减少靶器官损害。

远程监控可以使医师第一时间得到患者血压值，便于紧急情况时能够得到及时诊治，有效避免临床恶性事件的发生；当需要调整药物或生活行为时，能够及时给予提醒，提高了用药的科学性和合理性，降低了药物不良反应发生率。

研究表明，纠正不良的行为生活方式能保持血压的正常和稳定，减少并发症的发生[8]。干预组患者通过2次规范的培训以及平时与研究人员不间断的沟通，有医师关注其每一次血压情况，有利于充分发挥患者主观能动性，更加自信，增强了治疗的依从性，主动戒烟酒、控制和改善不良情绪、合理膳食、适量盐摄入和适量运动、按时服药。患者在随访结束时BMI、血脂令人满意，不仅有利于目前控制好血压，养成良好的习惯，更有益于终生。

表1 两组一般资料比较

注：*为t值

表2 两组随访指标比较

注：BMI=体质指数，FBG=空腹血糖，LVEF=左心室射血分数，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

表3 两组随访指标比较〔n(%)〕

血压增高诱发心脏重构导致左心室肥厚，不仅心肌细胞体积增大，同时会发生纤维组织增生、心肌间质细胞的增殖，心肌收缩力和顺应性下降、氧耗增加，最终LVEF发生改变[9]。血压达目标值，将减少对心肌的损害，保障心脏有效射血。

在原发性高血压病的治疗过程中，脉压是致心脑肾受损害的独立危险因素,脉压增大不仅是高血压动脉硬化的结果，同时也促进血管硬化及靶器官损害[10]。因此，本研究特别在培训时强调有关脉压的知识和要求，结果显示干预组脉压逐渐降低，对于显著减少靶器官损害以及临床终点事件的发生,有重要临床意义。

对原发性高血压病患者实行远程监控结合被动干预，可以有效阻断患者惯有的医疗思维,改良其医疗行为；通过医师的指导和多途径的教育培训，强化患者的自我调控意识，能显著提高血压达标率[11-12]。本研究方案对于降低高血压患者临床终点事件的发生和靶器官损害，提高患者的生活质量具有较大的现实意义，值得进一步推广应用。

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(本文编辑：吴立波)

Application of Remote Monitoring and Passive Intervention in the Regulation of Blood Pressure for Patients With Essential Hypertension

DINGYun,QIDe-qing.

DepartmentofGeriatrics,HangzhouGeriatricHospital,Hangzhou310022,China

Objective To explore the effect of remote blood pressure monitoring combined with passive intervention on blood pressure control.Methods Clinic or hospitalized patients with essential hypertension in the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College from December 2010 to June 2011 were selected and the 360 eligible patients were included in this follow-up study,which was divided into intervention group(implement remote blood pressure monitoring with passive intervention) and control group(conventional treatment) according to random number table.Follow-up was done at the beginning of study and at the end of 6,12 and 24 months respectively.Height,weight,blood pressure,blood biochemistry and left ventricular ejection fraction(LVEF) were measured.Meanwhile,prescriptions and adverse reactions of patients,clinical endpoints,target organ damage as well as the number of hospitalizations due to hypertension and related diseases were recorded.Results At different follow-up times,the differences were significant in body mass index,systolic pressure,diastolic pressure,pulse pressure,LVEF，total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) between the two groups(P<0.05).In the end,90.4% of the patients in intervention group reached target blood pressure,which was higher than that in control group(70.8%)with statistical significance(P<0.05).The incidences of blood pressure up to three,the combination of three or more,adverse reactions,target organ damage,endpoint events and the number of hospitalization in intervention group were all lower than those in control group(3.0%,11.4%,19.2%,7.2%,3.6%,18.6% vs. 12.3%,23.4%,46.1%,16.9%,9.1%,38.3%),all with significant difference(P<0.05).Conclusion Remote monitoring combined with passive intervention can significantly raise the rate of blood pressure control.Reducing the incidences of clinical endpoints and target organ damage has extension value.

Hypertension;Blood pressure monitors;Early medical intervention； Treatment outcome

贵阳医学院附属医院基金计划(I-2012-33)

310022浙江省杭州市老年病医院老年科(丁芸)；贵阳医学院附属医院心内科(戚德清)

戚德清，550004贵州省贵阳市，贵阳医学院附属医院心内科；E-mail：cn6111@aliyun.com

R 544.11

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.006

2014-05-23；

2014-11-18)