经皮二尖瓣分离术治疗二尖瓣再狭窄的临床疗效及其预测因素

岑治宏 综述 伍伟锋 审校

(广西医科大学第一附属医院心内科，广西南宁 530021)

经皮二尖瓣分离术治疗二尖瓣再狭窄的临床疗效及其预测因素

岑治宏 综述 伍伟锋 审校

(广西医科大学第一附属医院心内科，广西南宁 530021)

经皮二尖瓣分离术(PMC)与外科二尖瓣分离术(闭式/直视式分离术)治疗二尖瓣狭窄的血流动力学疗效相似，围手术期的风险甚至比外科分离术还低［1-2］。然而，即使二尖瓣狭窄患者接受了成功的二尖瓣分离术治疗后，9年随访期内仍有约26%的患者出现二尖瓣再狭窄(MRS)［3］。现从PMC治疗MRS的并发症，即刻、中远期疗效及其预测因素等方面综述如下。

1 MRS及其相关的定义

MRS定义为:二尖瓣口面积(MVA)＜1.5 cm2，并且PMC后 MVA增加值缩小50%以上［4-6］。也有研究［3］将其定义为:MVA≤1.5 cm2。

MRS患者PMC后良好的即刻疗效定义为:MRS患者PMC后二尖瓣口面积≥1.5 cm2，且无 ＞2/4 (Seller分级)的二尖瓣反流［6］，否则为即刻疗效不佳。

多数研究［6-7］将MRS患者行PMC后远期良好的功能性疗效定义为:MRS患者PMC后无死亡，无二尖瓣外科手术或PMC，并且患者NYHA心功能分级为Ⅰ或Ⅱ级，否则为功能性疗效不佳。Bouleti等［8］则将其定义为再次PMC后患者无心血管性相关死亡，无外科手术或PMC，且患者NYHA心功能分级为Ⅰ或Ⅱ级，否则为功能性疗效不佳。

2 MRS的机制及其解剖形态的评价方法

湍流通过正常的瓣膜造成瘢痕和钙化可能是MRS主要的机制［9］，另外，患者反复风湿热或随后产生的持续免疫炎症反应可能也起到了一定的作用［10］。在风湿热流行地区，MRS患者的二尖瓣常发展为联合部黏合，而风湿热较少发生地区的患者的二尖瓣多发展为瓣膜增厚、活动受限、瓣下病变［11］。

二尖瓣解剖形态的评价方法有:较常用的二尖瓣Wilkins超声积分［12］由四部分组成，分别是二尖瓣的活动度、瓣膜增厚程度、瓣下增厚程度及瓣膜的钙化程度，每一部分由轻到重分为0～4分，总积分为0～16分。也有研究根据超声心动图和X线检查结果，将二尖瓣解剖形态分为三组［7-8］:1组为瓣膜柔韧无钙化和轻度瓣下病变(腱索长度≥10 mm);2组为瓣膜柔韧无钙化和广泛瓣下病变(腱索长度＜10 mm);3组为瓣膜钙化。

3 MRS患者的治疗策略

对于筛选条件合适的MRS患者，PMC应作为首选的治疗方式，一旦PMC失败或者PMC后患者病情恶化，外科手术才作为最终的补救方式。术者需全面综合考虑多种预测疗效的因素并结合患者的具体情况以谨慎选择患者。虽然二尖瓣解剖条件不理想，谨慎地选择适合的MRS患者行PMC，可以推迟外科手术的时间甚至可获得良好的远期疗效;在老年患者或者有外科手术禁忌证、高手术风险的MRS患者，PMC也可作为一种姑息性治疗方式。

既然MRS患者PMC后仍然呈现进展性的发病过程，在20年的随访期中有约60%的患者需接受二尖瓣置换术(MVR)治疗［8］，那为何不尽早行MVR呢?因为目前还无大型随机对照试验(RCT)比较MRS患者行PMC和MVR的近远期疗效，所以尚不能确定MRS患者选择何种治疗方式获益最大。但从现有文献来看，MRS患者行PMC治疗也可以获得不错的远期疗效。而且，来源于美国胸外科协会的数据［13］显示，24 000多例MVR的手术病死率为3.8%。相比PMC而言，MVR除了有较高的手术风险外，还有形成血栓，导致感染性心内膜炎，造成人工瓣膜相关的瓣周反流等风险，这些因素使得内科医师只在无其他合适的选择时才采用MVR治疗RMS。

4 并发症

PMC是一项安全且成功率高的操作，选择合适的病例，并且由有经验的术者操作时，PMC的风险低。PMC治疗 MRS患者发生严重并发症的情况包括［6-8，14-20］:院内病死率为 0% ～2.8%，心脏压塞为0%～2.5%，栓塞事件为0%～2.6%，严重二尖瓣反流为1.5%～5.6%，再次PMC与初次PMC并发症的发生率相似［5，21］。

5 MRS患者行PMC后即刻疗效及其预测因素

由于临床研究和术者经验水平各异，MRS患者PMC后即刻疗效良好，成功率为 58.7% ～94%［7，8，14-19］。伴随着 MRS患者 PMC后 MVA的增加，术后左房压、二尖瓣跨瓣压阶差和肺动脉收缩压均有显著下降，心排血量、心脏指数也明显增加［8，14-20］。但也有研究［18］报道，MRS患者PMC后平均肺动脉压、心排血量无明显改变。即刻疗效的预测因素如下。

5.1 年龄

除少数研究［16］认为年龄不是术后即刻疗效的预测因素外，多数研究［7-8］认为年龄可作为PMC后即刻疗效的独立预测因素。Iung等［7］认为，MRS患者年龄＜50岁时，比值比(OR)为1;年龄在50～70岁间时，OR值为4.7;年龄≥70岁时，OR值为22。Bouleti等［8］提出，患者年龄每增加10岁，调整OR值则相应增加1.97。

5.2 术前MVA

术前MVA大小可作为MRS患者PMC后即刻疗效好坏的独立预测因素。Bouleti等［8］研究表明，术前MVA每降低0.1 cm2，调整OR值则相应增加1.35。Iung等［7］认为:当术前MVA≥1.25 cm2时，OR值为1;术前MVA在1.25～1.00 cm2时，OR值为1.9;术前MVA在1.00～0.75 cm2时，OR值为3.5;术前MVA≤0.75 cm2时，OR值为6.4。

5.3 术前二尖瓣反流

术前二尖瓣反流≤2级不是即刻疗效不佳的独立预测因素［7］。有学者甚至提出，只有术前存在严重的二尖瓣反流才是MRS患者行PMC的两个绝对禁忌证之一［22］。

5.4 瓣膜形态及解剖结构

有研究显示二尖瓣Wilkins超声积分是术后即刻疗效的预测因素［16］，术前超声积分与术后MVA呈负相关［15］，Wilkins超声积分＜8分的患者PMC成功率比Wilkins超声积分＞8分的患者高［16］。然而，Turgeman等［23］根据二尖瓣形态将MRS患者分为前后联合部黏合组和联合部分离组，虽然比较两组的二尖瓣Wilkins超声积分无差异，但前后联合部黏合组的PMC成功率却明显高于联合部分离组，因此认为应将前后联合部黏合作为PMC即刻疗效的预测因素。Iung等［7］研究纳入了232例前后联合部黏合的患者，经多元回归分析认为，二尖瓣解剖分组不能作为即刻疗效的独立预测因素。Sivadasanpillai等［22］提出，Wilkins超声积分并不能作为PMC后即刻疗效的最佳预测因素，只有前后联合部钙化才是PMC的两个绝对禁忌证之一。

5.5 手术因素

术中采用单球囊或双球囊技术是MRS患者即刻疗效不佳的独立预测因素:当使用Inoue球囊时，OR值为1;而在使用单/双球囊时，OR值为2.9［7］。

5.6 其他因素

术前心房颤动(Af)、NYHA心功能分级尚不能作为即刻疗效的独立预测因素［7］。另外，无论初次手术是PMC、外科闭式或直视式分离术，MRS患者行PMC治疗均可获得相似的即刻疗效［7-8，16］。

6 MRS患者行PMC后远期疗效及其预测因素

目前PMC治疗MRS随访期超过10年，样本量大，不同基线特征的研究较少。有研究报道，Wilkins超声积分＜7分和＞7分的MRS患者行PMC后8年良好的功能性疗效比例分别为74.8%和44.6%［17］;也有研究显示，术后8年即刻疗效良好的患者达到良好功能性疗效的比例较总体患者高［7］;最近一项随访期长达20年的研究发现，即刻疗效良好的患者和总体患者达到良好的功能性疗效的比例分别为17.9%和14.8%［8］。

对于年轻MRS患者，PMC后无二尖瓣外科手术干预且NYHA分级在Ⅰ或Ⅱ级的10年生存率为54%［15］;纳入了病情相对较重的患者的研究，包括平均年龄58.3岁，NYHA分级Ⅲ级占58%、Ⅳ级占19%，Af占61%，瓣膜钙化占77%及高心脏手术风险占58%等，发现术后无需MVR和/或NYHA分级在Ⅰ或Ⅱ级的2年及3年生存率分别为54%、47%［18］。在Bouleti等［8］研究中，所有MRS患者PMC后20年无二尖瓣外科手术生存率为27.9%，术后即刻疗效良好的MRS患者10年及20年无二尖瓣外科手术生存率分别为72.4%、33.2%。远期疗效的预测因素有如下。

6.1 年龄

有研究认为，年龄是MRS患者行PMC后远期无事件生存率的预测因素［15］。Bouleti等［8］和Iung等［7］的单因素分析表明年龄与远期功能性疗效相关，而多元回归分析则认为年龄尚不能作为即刻疗效良好的MRS患者远期功能性疗效的独立预测因素，其中，Bouleti等［8］对135例即刻疗效良好的患者随访了20年，Iung等［7］对148例即刻疗效良好的患者随访了8年。

6.2 NYHA心功能分级

Pathan等［18］和Iung等［7］研究提示NYHA分级不能作为即刻疗效良好的患者的远期功能性疗效的独立预测因素。而最近的一项研究认为，NYHA分级是术后即刻疗效良好的患者远期预后不佳的三个独立预测因素之一，并且NYHA分级每增加一个等级，风险比(HR)值则相应增加1.97［8］。

6.3 术前Af

少数研究认为，术前Af不是MRS患者PMC后即刻疗效良好的患者远期功能性疗效不佳的独立预测因素［7］。多数研究认为，术前Af的有无可预测术后远期疗效的好坏［8，15］。

6.4 瓣膜形态及解剖结构

二尖瓣Wilkins超声积分可作为MRS患者PMC后远期疗效的独立预测因素［15，17-18］，其中，Wilkins超声积分＜7分是MRS患者PMC后无事件生存率的两个独立预测因素之一［17］。另外，Iung等［7］和Bouleti等［8］研究仅纳入前后联合部黏合的MRS患者，他们做的单因素分析认为瓣膜解剖分组与远期功能性疗效相关，而多元回归分析则提示瓣膜解剖分组尚不能作为即刻疗效良好的MRS患者术后远期功能性疗效的独立预测因素。

6.5 心胸比例

心胸比例可作为术后即刻疗效良好的患者远期功能性疗效的独立预测因素。当 MRS患者心胸比例＞0.50时，心胸比例越大，PMC后远期功能性疗效不佳的风险也越大［7］。

6.6 初次二尖瓣分离术的方式

多项研究［7，17］提示二尖瓣外科分离术史是MRS患者PMC后远期无事件生存率低的独立预测因素。但Bouleti等［8］的研究依据不同分离术史(PMC、外科直视式或闭式分离术)将MRS患者分为三组，随访10年发现三组患者功能性疗效的比例并无显著差异，研究人员做的单因素分析也认为，初次分离术的方式并不能作为即刻疗效良好的患者远期功能性疗效的预测因素。

6.7 手术因素

术中采用单、双球囊或Inoue球囊类型尚不能作为PMC后即刻疗效良好的MRS患者远期功能性疗效的预测因素［7-8］。

6.8 术后MVA及患者血流动力学因素

有研究显示术后MVA大小是MRS患者远期疗效好坏的预测因素［7，18］，其中，Iung等［7］认为，当术后MVA≥2.00 cm2时，OR值为1;当术后MVA在1.75～2.00 cm2时，OR值为2.6;当术后 MVA在1.50～1.75 cm2时，OR值为6.6。而Bouleti等［8］的单因素分析也认为术后MVA与远期功能性疗效相关，但多元回归分析结果提示术后MVA不能作为即刻疗效良好的MRS患者远期功能性疗效的独立预测因素。对于术后二尖瓣跨瓣压阶差是否可作为远期疗效的预测因素，不同研究提出了相反的观点［7-8］，最近的研究则认为，术后二尖瓣跨瓣压阶差是即刻疗效良好患者的功能性疗效的三个独立预测因素之一，术后跨瓣压阶差每增加1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，HR值则增加1.19［8］。术后≤2级的二尖瓣反流不是远期功能性疗效的预测因素［7-8］，但术后≥3级的严重二尖瓣反流可预测远期疗效不佳［18］。

综上所述，PMC治疗MRS患者即刻疗效显著，成功率高，并发症发生率低。谨慎地选择合适的MRS患者，成功的PMC后甚至可以获得令人满意的远期疗效。在预测即刻疗效的各种因素中，比较明确的是患者年龄、术前MVA，以及术中采用球囊的类型可作为独立的因素;在预测远期疗效的诸多因素中，相对较重要的是患者术前Af、心胸比例、NYHA心功能分级、二尖瓣Wilkins超声积分和术后二尖瓣跨瓣压阶差，二尖瓣反流可作为独立的因素。其他许多预测因素尚存在争议，有待进一步研究。

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Outcomes and Their Predictors of Percutaneous Mitral Comm issurotom y for Mitral Restenosis

CEN Zhihong，WUWeifeng
(Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530021，Guangxi，China)

经皮二尖瓣分离术已成为二尖瓣狭窄患者安全而有效的治疗手段。然而，即使二尖瓣狭窄患者接受了成功的二尖瓣分离术治疗后仍有部分患者出现二尖瓣再狭窄。现从经皮二尖瓣分离术治疗二尖瓣再狭窄的并发症，即刻、中远期疗效及其预测因素等方面做一综述。

二尖瓣再狭窄;经皮二尖瓣分离术;二尖瓣狭窄

Percutaneousmitral commissurotomy has been shown to be a safe and effective treatment for patients with mitral stenosis. However，even when patientswith mitral stenosiswere treated with percutaneousmitral commissurotomy，some still end up withmitral restenosis.This article reviews the complications，immediate and long-term outcomes，and the predictive factors for patientswithmitral restenosis undergoing percutaneousmitral commissurotomy.

mitral restenosis;percutaneousmitral commissurotomy;mitral stenosis

1004-3934(2015)01-0092-04

R542.5+1

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.025

2014-04-11

岑治宏(1989—)，在读硕士，主要从事结构性心脏病基础与临床研究。Email:zhihongcen@163.com

伍伟锋，主任医师，教授，博士生导师，主要从事结构性心脏病基础与临床研究。Email:wucna65@163.com