双心医学的研究现状

李婧 综述

(内蒙古医科大学附属医院心内科，内蒙古呼和浩特 010059)

双心医学的研究现状

李婧 综述

(内蒙古医科大学附属医院心内科，内蒙古呼和浩特 010059)

近年，中国心血管疾病发病率逐年升高，但一部分具有典型症状的患者在经过系统诊查，甚至冠状动脉造影术后发现未见血管异常或仅有血管轻度病变，并在正规使用药物治疗后，仍不见明显好转。也有患者在植入支架或起搏器前后判若两人，术后发生精神障碍的比例明显增加［1-2］。这时，部分心内科医师在排除器质性病变所致的直接原因后会考虑诊断为心血管神经症或植物神经功能紊乱，并通知患者出院，很少随访。双心医学(psychocardiacology)，也称为心理心脏病学或精神心脏病学，主要是研究人的精神与心血管系统疾病之间的关系，并通过控制精神心理疾患从而干预心血管系统疾病的转归。早在1818年，德国精神病学家Heinroth提出心身疾病的概念，经历了上百年的发展，对心身疾病的认识不断深入，并促进了双心医学的发展。目前随着医学模式由过去单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，面对冠心病患者心理健康水平低于正常人，存在明显抑郁、焦虑情绪的不争事实，双心医学概念逐渐受到重视，心血管疾病和相关的心理问题成为了我国最严重的健康问题之一。作为一名医生，尤其是心血管科医生，认识和掌握双心医学及双心疾病非常重要。在中国，双心疾病发病率高，但识别率和治疗率低［3］。有研究表明，2011年随机抽取上海市9家综合医院1 000名医务人员进行问卷调查，结果表明，目前我国综合医院对心身疾病的识别能力不高，普遍存在重视躯体疾病的诊治，而忽略精神、心理疾病的现象，医务人员接受的精神卫生培训较少，因此，综合医院日益增长的精神卫生需求与所提供的相关服务间的矛盾，成为日前乃至今后医疗活动中亟待解决的问题。胡大一教授曾对2005年1～2月就诊的北京心血管病患者进行调查，结果表明在心血管科最常见的冠心病和高血压病人群中，抑郁发生率分别是9.2%和4.9%，焦虑的发生率分别是45.8%和47.2%。Rozanski教授提出诸如抑郁、焦虑、某些行为特征、社会孤立以及慢性生活应激，五种社会心理因素激活交感神经、内分泌系统及血小板活性等机制，从而促发冠状动脉痉挛、斑块破裂，引起冠状动脉闭塞、心肌缺血、心律失常等心血管事件。鉴于双心医学在我国发展的迫切需要，本文就目前双心医学的研究现状做一综述。

1 双心疾病的认识

1.1 精神疾患与心血管疾病的关系

心血管疾病患者的常见心理障碍集中在抑郁、焦虑、恐惧、紧张、失眠等，其中抑郁、焦虑是缺血性心脏病发生的独立危险因素。心血管疾病合并抑郁症在临床上越来越普遍，合并抑郁症的冠心病患者更容易求助于急救车和急诊，住院率高，康复时间长［4］。有研究表明，焦虑的患者发生心绞痛是非焦虑患者的两倍，心肌梗死患者抑郁的比例是15%～30%，其预后不良，再梗死率、病死率增加。2004年van Melle等学者发表的分析表明心肌梗死后抑郁可能预示全因死亡风险、心脏死亡风险及再发的心脏事件风险均显著升高。同年Barth研究的缺血性心脏病伴发抑郁的预后，表明抑郁症明显地较症状轻微的患者死亡风险大。也有研究表明，情绪压力与心律失常可能相互影响，形成一个恶性循环，并促进心脏性猝死的发生［5］。Rutledge也提出心力衰竭合并抑郁的患者死亡风险和次要终点的发生率升高明显。但有研究表明，抑郁与早发急性冠状动脉综合征的严重程度无明确关系［6］。目前对性别和心理风险因素在急性冠状动脉综合征中影响的评估尚无定论，然而有研究表明女性的抑郁有可能延迟急性冠状动脉综合征的诊断和减少再灌注的利用率［7］。在更年期女性中合并抑郁尤为明显，而且此类患者多认为是原发疾病的加重，并不认同诊断为抑郁症，治疗中反而加重了病情［8］。此外，精神压力应激引发的心肌缺血发作时有室壁运动异常和射血分数的减低。Yeung通过血管内超声发现冠心病患者在精神压力试验中有冠状动脉血流的变化，并出现内皮依赖性血管舒张。进一步研究表明，精神压力后全身血管阻力增加，并与儿茶酚胺水平显著相关。冠心病是慢性病，反复性发作的症状、渐进性病程及相关合并症，往往使患者过度关注自己的病情，精神负担加重，存在“病人角色”习惯化现象。因此，心理障碍的存在影响患者生活质量，大大增加了冠心病发病率和病死率。可能的机制如下:(1)心理障碍抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，使血皮质醇增高，致中心性肥胖，与胰岛素抵抗、血脂增高等共同促进动脉粥样硬化的发生发展;(2)心理障碍的冠心病患者多伴有同型半胱氨酸的增高与不饱和脂肪酸的降低，这些危险因素可能会增加心血管事件的病死率;(3)心理障碍的冠心病患者血浆β球蛋白、血小板第4因子等血小板活化标志物升高，可能参与急性冠状动脉综合征的发生;(4)有研究表明，抑郁的冠心病患者较非抑郁患者动脉扩张反应明显减弱，表明心理的抑郁状态与内皮细胞功能紊乱有关。目前临床上多予抗精神病类药物治疗，抗抑郁药通常是有效地减少抑郁，但与心血管病的多种药物之间可能产生相互影响，因此冠心病患者的使用是有争议的［9］。中医认为，双心疾病的核心发病机制是气机失调证，基本原则为理气、降逆、散结。因此，就单一效应而言，西药的疗效往往更有优势。但中医药物的合理使用及中西药物的组合可能发挥更大靶向治疗效果［10］。

1.2 精神疾患的影响因素

现代生活环境与人口老龄化等，促使双心疾病的发病率呈上升趋势。分析原因，可归结为以下几个方面:(1)生理年龄的增加及衰老的发生，引起一些诸如情绪低落、抑郁、恐惧等负面情绪，反之影响心脏病患者的治疗及预后;(2)冠心病多有并发症及合并症，长期慢性病程严重影响老年人的身心健康;(3)老年人在离退休等社会地位、社会医疗保障变化等社会大环境下，心理可能发生变化，通常隐匿，却不断恶化;(4)个性、家庭影响也对老年患者产生显著影响。因此，在药物治疗的基础上，加强沟通很重要，家人的体贴和关怀更重要。情志与心身疾病关系紧密，《素问·举痛论》说“百病皆生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”故临床上多运用以情胜情法、言语开导法、自我调整法、宁心静志法等心理疗法。此外，适度运动、陶冶情操、健康宣教、音乐疗法等均可改善预后，真正体现“以人为本”［11］。

2 双心疾病的争议

中国医生对双心疾病的认识不足固然是其发展的主要桎梏之一，然而，对双心疾病的认识与治疗确实存在较多争议。首先，抑郁，特别是轻度抑郁，在临床上漏诊率很高，是性格使然，还是短期现象，抑郁是疾病形式，这对我们的医师来说很难判别。其次，抑郁的存在是否需要临床干预，它会自行缓解，还是会加重病情。再次，心内科医生处理精神问题是否超出职业范围［12］。即便如此，加强心内科医生的精神卫生知识培训仍很有必要，在诊疗过程中，需要注意抑郁症危险因素的不良医疗效果［13］。心内科医生应该能够识别及初步处理各类焦虑症、轻中度抑郁症、癔症等。必要时联合精神专科医师共同处理，以防范自杀等不良事件发生。

3 双心疾病的评估

美国、欧洲等国家心脏病学会发布了冠心病合并抑郁问题的临床处理意见，提出冠心病患者应该常规进行抑郁筛查［14］，并建立规范的双心疾病诊疗流程［15］。目前对双心医学的诊断标准(DCPR)是由国际心身研究小组研发的一种定式访谈工具，用于筛查、诊断双心疾病和心理生理障碍，以期将源于双心疾病研究的心理变量转变为能够鉴别患者个体的可操作的诊断标准。一项前瞻性队列研究将调查急性冠状动脉综合征患者的抑郁和焦虑情况作为健康相关生活质量的预测指标，认为长期职业功能和医疗服务的使用，与自主神经系统作用相关联。通过研究有可能使用有效的药物，并进行心理和行为的干预，更好地指导其在卫生保健资源方面的使用［16］。一个用于急性心肌梗死患者抑郁筛查的方案评估了503例急性心肌梗死并发抑郁患者，在筛选患者中，90.9%抑郁［患者健康问卷(patient health questionnaire，PHQ)-9≥10］患者认可［17］。结合中国的具体情况，并参照欧美的临床处理意见，对合并抑郁的冠心病患者推荐使用PHQ-2，如果患者评分为3分以上，推荐再使用PHQ-9进行测评，以进一步协助诊断，评估病情严重性，并决定下一步的治疗［18］。以期尽早通过抗抑郁和心理疏导，提高患者生活质量。

4 双心疾病的发展

双心疾病作为一组与社会、心理因素密切相关的心脏疾病，其发病往往与不良的生活习惯、行为方式、心理状态及躯体因素有关。临床上，由于我国目前卫生服务状况差强人意，双心疾病患者的治疗方案单一、随访差、复发率也高。心理治疗效果具有长期性和隐匿性，通常近期看不到效果，加之大多数人对心理卫生服务不了解、有误区，导致拒绝心理治疗。因此，此类患者在社区诊疗具有很大优势，一方面，社区医生对辖区居民较熟悉，可以建立病历档案，有更多的时间和精力与患者沟通、随访，改善患者的负性情绪，提高生活质量;另一方面，患者因为得到更多的关心和心理干预，对治疗也更配合，情绪处于良性循环状态。因此，有必要开展好社区身心疾病一体化治疗。心血管医生是双心医学的最佳启动者和推广者，我们不仅要加强心理卫生培训，在实践工作中，尽力识别和予以综合诊治，而且，我们的医疗体制也需不断深化改革，加强社区医疗一体化服务，三甲医院可增设心理咨询机构，完善各相关科室间的协作，真正做到一切以患者利益为出发点，双心都治，双心互治。

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Research Status of Psychocardiacology

LI Jing
(Department of Cardiology，The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010059，Inner Mongolia，China)

双心医学作为一门心脏病学与心理医学交叉的综合学科，在强调心血管疾病诊治的同时，关注患者的心理健康。近年来，对双心医学的研究与讨论持续不断，但仍未达到供需平衡。现综述目前双心医学在我国的发展现状与未来前景。

双心医学;冠心病;心身疾病

Psychocardiacology is a kind of comprehensive intersection disciplineswith cardiovascular and psychologicalmedicine combined.It simultaneously pays attention to the patient's psychological health in the emphasis on the diagnosis and treatmentof cardiovascular disease.In recent years，the continuous research and discussion about psychocardiacology，but has yet to reach the balance between supply and demand.This paper reviews the development situation at present and future prospect on psychocardiacology in China.

psychocardiacology;coronary heart disease;psychosomatic disease

1004-3934(2015)01-0117-03

R540.4

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.031

2013-09-29

2014-05-12

李婧(1981—)，主治医师，主要从事心血管疾病诊治研究。Email:dpcddd@163.com