突发大批量烧伤伤员的早期救治经验总结

费建平，于 晖，齐 峰，彭志坚，宋 文

批量烧伤救治强调早期救治[1]和团队协作[2]。2014 年8 月2 日燃爆群体性灾害事件中，在2 h 以内，我院对37 例中、重度及特重度烧伤伤员进行积极有效的早期救治，取得确切、满意效果。 现对救治组织工作进行总结。

1 资料与方法

1.1 基本情况 本次共接收37 例伤员，年龄22～57 岁，男25 例，女12 例；烧伤面积（TBSA）≤20%者3 例，≥30%者2 例，≥50%者32 例； 合并呼吸道损伤34 例。 均于事件后30～60 min 内送入本院，院前只做简单物理降温处理。

1.2 早期救治方法

1.2.1 快速开放静脉通道， 进行早期补液抗休克治疗，同时进行抗菌治疗 入院后，于90 min 内迅速完成深静脉穿刺置管34 例。以中心静脉压（CVP）监测结合尿量、尿色的观察指导补液，维持尿量在50～80 ml/h，不低于30 ml/h[3]。 统一在第1 h 内输入复方林格液1000 ml，第2 h 输入菲克雪浓500 ml，同时将头孢替安2.0 g 加入100 ml 生理盐水内缓慢静滴。

1.2.2 充分吸氧，防止误吸，进行早期紧急气管插管 入院后统一鼻导管吸氧，氧流量为5 L/min，保证每一床有两名护士看护， 准备好负压吸引装置，及时清除口咽呕吐、分泌物。 34 例合并呼吸道损伤的伤员均在90 min 内完成气管插管，2 例呼吸衰竭伤员即刻进行气管插管并呼吸机控制呼吸。

1.2.3 快速创面处理 剪去残留在体表焦化及污染的衣服，剃除残余毛发及松脱焦化的表皮，以生理盐水浸润的棉垫、纱布垫擦拭、清洁体表，然后用少量生理盐水局部冲洗降温；体表干洁后，以清洁棉垫覆盖并以绷带轻轻缚住，注意绷带不可扎实。 头、颈、颜面及烧伤严重的四肢、胸壁予以暴露，并注意四肢关节保持功能位； 颈项以下躯干以清洁的轻薄棉被覆盖保温。 创面处理时间控制在20 min 以内。

1.3 早期救治的组织实施

1.3.1 分区域、 多中心救治 我院急诊中心就诊及处置区域面积为170 m2， 另有清创室20 m2开通连结。 标准配备13 床，配有呼吸机4～6 床，可同时容纳收留23 床患者。 本次全院紧急动员，全程参与抢救的麻醉科、急诊科、重症监护科、呼吸科的医师24 名，还有大量手术室、急诊室、重症监护室、外科等辅助救护的医护人员。 根据建筑格局将急救中心分成在同一空间内、相互联通又独立运营的5 个区域，每个区域有床位4～6 张，每个区域有创面处理小组、气道保护及气管插管小组、中心静脉开放与维护小组、输液小组、心理安抚小组等。 在各区域内保持人员相对稳定，避免现场混乱、拥堵与差错。

1.3.2 强调多科室协作 创面处理由骨创伤外科医师和脑外科医师（我院无烧伤科）完成；麻醉科医师完成深静脉穿刺后， 由外科医师进行缝合固定，床位责任护士（每床固定2 名）准备补液并调节输液速度。 气管插管前，由手术室护士准备气管导管并对喉镜片消毒处理，抽好静脉镇静用药，床位责任护士准备好负压吸引管；气管插管完成后，由重症监护室的护士塞入牙垫、气囊注气并以绷带绳扣固定导管，防止滑脱。 呼吸科医师对是否合并呼吸道损伤及通气状况进行评估，决定是否进行辅助呼吸。 伤员转运前由呼吸科医师和重症监护室医师进一步评估，并配备专科呼吸管理人员陪同转运。

1.3.3 合理人员分配， 做到定向投放 作为基层医院，我院无烧伤科，平时散发个例只做简单创面冷却处理后，即转院治疗。 面对大量重度烧伤伤员，短时间内视觉冲击较大，相应的技术操作、技能水平下降。 因此，现场救治人员挑选与组织很重要。

医护人员采取全院统一调配，在保证1 名伤员固定2 名护士护理的基础上，根据各治疗小组实际救治流程、需求配备人员。 医护人员的配备，注意原科室人员之间的固定搭配， 可以提高工作效率；注意急诊室专科护士与外援护士的搭配，利于熟悉急诊路径及器械装备的安装与操作；高年资护师与年轻护士的搭配，利于年轻护士心理情绪的稳定。 手术室、重症监护病房、急诊科和脑外科等平素较多接触危重抢救伤员的科室人员心理素质较好，以他们为主体，尽量不选择工作时间未满3 年的年轻护士，以防遗留心理应激反应。

现场设置急救调度中心：由医务科业务骨干2～3 人构成，配备扩音设备，哪个工作区域缺少人员、物资可及时向其反映，并由其通过扩音设备向后勤保障部门或预备人员喊话通知，做到人员和物质的定向投放。

1.4 其他保障措施 （1）成立现场指挥小组。负责人员调度、物资供应、绿色通道开放、现场治安维护、转运安排及外联信息通畅，完善和优化现场伤员的分流和救治，加强现场与指挥协调中心的信息交流[4]。 （2）成立现场专家工作组。 专科技术力量的前伸，有利于提高救治成功率[5]。 在接诊第1 例伤员的0.5 h 后，瑞金医院烧伤科专家就到达急诊中心，制定统一的救治方案与步骤：统一用生理盐水冲洗创面，禁止使用碘伏、创伤膏涂抹创面，以免给后期烧伤病情的评判带来障碍；由于我院没有焦痂切开减张的经验，在气管插管后，对于关键部位予以暴露和开放覆盖， 有利于转运后及时焦痂切开减张；热烧伤创面伤后6 h 内都有冷疗的指征[6]，此次燃爆伤伤员烧伤面积大，应同时考虑大量体液丢失所伴随的体温下降，因而要求加快创面处理速度，及时以清洁、轻薄、干爽敷料覆盖创面，防止体液丢失；入院即给予高流量吸氧，防止呕吐误吸；撤除葡萄糖盐水，早期输入复方林格液1000 ml，后续考虑使用代血浆及血制品；保留导尿；燃爆伤吸入性损伤可能性大，所有伤员都要求有效气道开放（气管内插管）等。 （3）快速检诊分类。 此次燃爆伤多为烧伤体表面积超过30%的重度以上伤员，接诊时，采用简易“半分法”评估烧伤面积[7]：＞1/2 或＜1/2、1/4～1/2、＜1/4。 重点关注头颈、颜面部烧伤状况。 根据伤员的意识状态、语言应答能力、肢体反应、呼吸循环状态等按轻、中、重、危重进行分级评估，重度与危重烧伤伤员必须及时给予生命支持。 对每一位伤员编发号牌，一床一号，记录姓名、性别、年龄、初步伤情评判、接诊时间、转出时间、转运去向等基本信息。

2 结果

2 h 内完成37 例伤员的创面处理，对合并呼吸道损伤的34 例实施了中心静脉穿刺置管和气管插管，4 例采用呼吸机辅助呼吸；2 例特重烧伤伤员8 h 后转运，3 例轻症伤员留院观察，其余32 例均于2 h 内转运至上级专科医院。 48 h 内死亡1 例。

3 讨论

在这次突发大批量烧伤伤员的早期救治过程中，也暴露出我单位的一些不足之处。

3.1 认识不足、 人员准备不充分 各临床科室对批量烧伤救治主观能动性不够， 在最初的10 min，仅委派低年资医护人员进入急救中心。 低年资医护人员心理准备不充分，面对患者出现“无从施救”的状态。 他们的惊恐是其本身心理创伤的表现，而这种惊恐情绪也会传染其他医护人员甚至患者。 相反，高年资医护人员镇定、有序的处置可以起到稳定现场情绪的作用。 第1 例困难条件下深静脉穿刺的成功、第1 例紧急气管插管的成功，都极大地鼓舞现场每1 位参加救护人员的士气。

3.2 物资配备不充分 （1）抢救用专科器械类型配备不足。 开始只配备ID=7.0 的气管插管导管，由于颈项、咽喉及声门水肿，必须使用管径较细的气管导管 （ID=5.5～6.0）；34 例合并呼吸道损伤患者属于紧急困难气管插管，普通喉镜片达不到气管插管的显露要求， 需要采用翘头喉镜片完成气管插管；颜面部烧伤水肿、 颞颌关节水肿导致张口受限，需要采用可视喉镜（GlideScope）或者帝视（Discope）内窥镜等可视化技术、设备才能完成气管插管。 （2）创面处理的辅料不足。 创面处理过程中，以生理盐水浸润纱布、纱布垫轻柔擦拭、清洁创面，需要大量的辅料。 清洁后创面的包扎和关节部位功能位的保护，也需要大量的辅料。

3.3 缺乏烧伤急救的培训与演练 （1）烧伤早期创面处理不规范，沿袭外科清创或者骨科创伤的处理方式，烧伤创面过度清洁，且大量使用碘伏等有色、刺激性消毒液，或者使用烫伤膏全身涂抹等错误处置。幸亏烧伤专家组及时纠正。（2）创面处理后留下大量的废弃物在急救中心堆积，使得急救现场污秽、混乱、地面湿滑，空气中碳化、烟煤呛鼻气味，影响抢救人员情绪。 （3）缺少早期心理干预的人员与方法。 烧伤早期，患者处于极度惊恐之中，需要更多的心理抚慰，才能更有效地配合各项救治处置的实施。

总之，中、重度以上烧伤的救治中，烧伤后最初的2～4 h 被称为白金时间段， 其处置的正确与否直接影响到最后的病死率[8]。 为了达到快速、正确、充分、有效的救治目的，应紧紧围绕早期补液抗休克、早期气道开放与保护、 早期创面处理这三个重点，采用分区域、 多中心和多科室协作的救治模式，加快诊治流程，快速转运分流，提高48 h 生存率，减少总体伤亡率。 日常烧伤急救的培训与演练，可以提高突发批量烧伤救治的处置能力。

[1] 张兵，胡卫健，王强. 依托急诊、整合资源，打造烧伤救治新平台[J]. 四川医学, 2012, 33（10）：1848-1849.

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[7] 田建广，陆峰. 危重烧伤患者的院外急救[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011, 6（6）：562-563.

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