阿托品试验联合动态心电图用于胆道疾病术前检查的体会

樊 玲，殷 慧，张玉红，李丽萍

胆道疾病是严重危害国人健康的重要疾病，也是临床中的常见疾病，手术治疗是胆道疾病的主要治疗手段。 窦性心动过缓是胆道疾病术前检查时常见的心电图表现，阿托品试验是鉴别窦性心动过缓是否为病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome,SSS）的常用方法之一，其机制是消除迷走神经对窦房结的抑制作用，该方法操作简便，安全性好。 然而，我们在临床工作中发现：胆道疾病患者中阿托品试验的假阳性率较高。 因此，本研究拟观察胆道疾病患者阿托品试验假阳性的发生率，并探索胆道疾病合并SSS 的有效鉴别手段。

1 资料与方法

1.1 病例纳入和标准 纳入标准：（1）我院2011年1 月～2012 年3 月收治的胆道疾病患者；（2）心脏超声检查排除器质性心脏病；（3） 常规心电图检查提示心动过缓并完成阿托品试验；（4） 服用可能影响心率的药物患者，需停药5 个半衰期以上。 排除标准：（1） 阿托品试验阳性后未行动态心电图检查者；（2）患有青光眼、前列腺肥大等禁忌证。

1.2 病例资料 共纳入符合条件的患者116 例，其中男性92 例，女性24 例；年龄22～77（51.2±18.5）岁；阿托品试验阳性进一步行序贯24 h 动态心电图检查30 例，其中男性16 例，女性14 例。

1.3 阿托品试验方法 试验前测量患者体重，根据体重计算所需的阿托品的剂量（一般取0.03 mg/kg，最大≤2 mg）。 用药前患者取平卧位， 手控记录12导联心电图4～6 个心动周期。 取计算剂量的阿托品加2 ml 生理盐水稀释， 于1 min 内静脉推注完毕。分别于用药后1、3、5、7、10、15、30 min 描记心电图，以观察心率、心律的变化及不良反应情况。 注射后一般2～3 min 时心率最快。 阿托品试验结果判断标准：阳性：静脉注射阿托品后，全部观察时间内最高心率≤90 次/min，或发生心律失常(出现交界性逸搏心率或交界性心律持续存在、心房颤动、房室传导阻滞)。 阴性：全部观察时间内最高心率＞90 次/min，且未出现心律失常。

1.4 动态心电图检查 对阿托品试验阳性患者，于试验结束1 h 后行24 h 动态心电图检查， 采用深圳博英公司BI9800 动态分析系统记录12 通道波形，SSS 诊断标准为[1]：（1）严重的窦性心动过缓，24 h内平均心率≤50 次/min，患者描述为运动状态时心率不能增快；（2）反复发生的窦性停搏，长R-R 间期不是窦性R-R 间期的整数倍，最长的R-R 间期＞2 s；（3）频发的窦房传导阻滞；（4）心动过缓与心动过速交替出现（慢- 快综合征），心动过缓为窦性心动过缓，心动过速为室上性心动过速、心房颤动或扑动，心动过速终止时出现长的窦性停博（长R-R 间期＞2 s），以后恢复缓慢的窦性心律；（5）出现不同程度的房室传导阻滞或室内传导阻滞；（6） 反复出现房性或交界性逸搏心律；（7）房颤、房扑伴房室传导阻滞时，R-R 间距＞1.6 s，并反复发生3 次以上，心室率为30～50 次/min。

2 结果

2.1 阿托品试验 试验中有19 例计算用药量＜2 mg，给药3 min 后，心率在85～89 次/min；将用药量追加至2 mg 后，12 例最高心率＞90 次/min， 但仍有7 例最高心率＜90 次/min。 在本组116 例中，阴性86 例，阳性30 例，阿托品试验阳性率为25.9%。 阿托品试验阳性患者中， 年龄＞60 岁者有10 例，占33.3%。

2.2 动态心电图检查 30 例阿托品试验阳性患者行24 h 动态心电图监测，其中11 例24 h 总心搏数＞80 000 次，最大心率＞90 次/min，排除阳性结果；4 例24 h 总心搏数＜80 000 次，最大心率＜90次/min，平均心率≤50 次/min；6 例交界性逸搏及逸搏心律， 逸搏心率为40～58 次/min；3 例窦性停搏，最长R-R 间期2.0～5.8 s；3 例阵发性房颤，房颤终止后有长R-R 者2 例，R-R 为2.9～4.3 s；2 例Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，1 例Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞。阿托品试验假阳性率36.7%。

3 讨论

手术治疗是目前胆道疾病的重要治疗手段，窦性心动过缓是胆道疾病术前检查时常见的心电图表现，SSS 是外科手术的禁忌证，因此，鉴别窦性心动过缓是否为SSS 所致显得非常重要。 阿托品试验是鉴别窦性心动过缓的常用方法， 该方法操作简便，安全性好。 然而，临床发现，胆道疾病患者中，阿托品试验常出现假阳性。 通过本研究发现，胆道疾病患者阿托品试验假阳性率为36.7%。分析原因是：支配胆道系统、心脏的神经存在交叉，胆囊、胆管主要受T4-9脊髓神经支配， 心脏主要受T2-8脊髓神经支配，两者在T4-5脊髓神经处存在交叉，并在T5-8重叠。 当胆道系统有慢性炎症刺激、胆总管内压力增高时， 可以通过交叉的T4-5神经反射作用于心脏，诱发心脏活动失调。 胆道系统慢性感染时，细菌产生的内毒素及心脏抑制因子、 血液胆红素及胆酸浓度增高，均可引起迷走神经兴奋；兴奋的迷走神经直接影响心脏的节律和速率， 削减阿托品对心脏的作用， 从而导致这类患者容易出现阿托品试验假阳性。

需要注意的是，由于受窦性过缓的程度以及患者药物敏感程度差异等因素的影响，导致抑制迷走神经张力程度不同，完全阻断迷走神经所需的阿托品剂量不同，如青壮年、体力劳动者、高原生活者，其迷走神经亢进表现突出。 阿托品敏感性低者易产生假阳性，按0.03 mg/kg 给药，不能完全阻断迷走神经。 如本组有19 例用药不足2 mg，给药3 min 后，心率在85～89 次/min； 将用药量追加至2 mg 后，12例心率＞90 次/min。 而老年患者对阿托品敏感度可能更高。

阿托品试验是鉴别SSS 的简单、易行、安全的方法，但近年国内外对阿托品试验诱发各种心律失常及严重的不良反应时有报道[2-3]，加之胆道疾病患者阿托品试验假阳性率较高，SSS 早期的心动过缓常间歇出现，且持续时间短暂，普通心电图不易发现。 而动态心电图通过24 h 全面完整的记录，为诊断提供了准确可靠的依据。除查明患者24 h 最快及最慢的心率外，还可查出是否有短的阵发性室上性心动过速或房颤，更重要的是查明最长R-R 间隔是多少，若长达2.0～3.0 s 可确诊为SSS。 因此建议，对年老、体弱及行动不便疑为病窦的患者，应首选动态心电图检查。 但部分患者SSS 的早期发作具有间歇性的特点，因此，单用动态心电图检查可能存在假阴性结果，且动态心电图所需时间较长，成本较高。 本研究认为，一般情况下，应先选择阿托品试验结合动态心电图检查筛查胆道疾病患者是否合并SSS；若阿托品试验出现阳性，需进一步行动态心电图检查进行甄别，可更加准确地鉴别是否合并SSS。

综上，胆道疾病患者阿托品试验对筛查SSS 有重要意义，但因为疾病本身的特殊性和检查的局限性，阿托品试验假阳性率较高。 在阿托品试验基础上行动态心电图序贯检查，能排除阿托品试验的假阳性。 因此，心电图-阿托品试验- 动态心电图监测序贯检查，可为临床准确诊断胆道疾病患者是否合并SSS 提供更有力的电生理依据，指导诊疗方案的选择。

[1] 郭继红.心电学[M].北京：人民卫生出版社,2002：377-399.

[2] 王福军，慈书平.阿托品试验致严重心血管不良反应[J]. 中国误诊学杂志，2008，8（34）：8553-8554.

[3] 田君华，蒋勇，王福军，等.阿托品试验诱发室性期前收缩及短阵室性心动过速1 例[J]. 实用心电学杂志,2009,18(1)：66.