应用血管内视镜技术评价PCI术后血管再内皮化*

查 理 金恩泽 李学奇 李佳欣 李 馨 鱼龙浩

应用血管内视镜技术评价PCI术后血管再内皮化*

查 理 金恩泽#李学奇 李佳欣 李 馨 鱼龙浩

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术已经成为治疗冠状动脉疾病的可靠手段，但冠状动脉内支架植入会引起与其接触的血管内皮损伤和一系列生化反应，导致早期支架内血栓形成及晚期支架内再狭窄。因此需要评估PCI术后新生内膜覆盖情况和药物洗脱支架(DES)的治疗效果。血管内视镜(CAS)作为一种新的临床诊断血管病变的检查手段，具有清晰度高、色彩鲜明等特点，本院已尝试应用于评价PCI术后血管再内皮化程度，避免了目前组织病理学检查等评估方法存在的诸多局限性及弊端，有望作为再内皮化的有效检查技术而广泛应用于临床。

血管内视镜； 经皮冠状动脉介入治疗；血管再内皮化

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)在冠状动脉狭窄性疾病的治疗中起着非常重要的作用。随着药物洗脱支架(Drug Eluting Stent，DES)的发展，支架内再狭窄明显减少[1]，但由新生血管内皮覆盖不全、再内皮化障碍等导致的支架内血栓形成(Stent Thrombosis,ST)的年平均发生率还是占0.6%[2]。一旦出现ST，受术者死亡率即高达37.5%[3]。因此需要评估PCI术后的新生内膜覆盖情况进而评估DES的治疗效果。目前用于精确评价PCI术后血管内皮修复情况的方法只有组织病理学检查，但该方法有较多局限性。冠状动脉血管内视镜(CAS)是近年来应用于临床诊断血管病变的一种新的技术，将其色彩鲜明、空间分辨能力高等特点应用于PCI术后血管再内皮化的评估有明显优势。

1 PCI术后再内皮化及影响因素

PCI术可显著降低冠状动脉的急性或濒临血管闭塞患者的病死率[4]。但冠状动脉内支架植入会引起与其接触的血管内皮损伤，可能导致血栓形成及平滑肌细胞增生，成为引起PCI术后再狭窄的始发因素[5]。因此，早期ST和晚期支架内再狭窄成为冠状动脉支架置入的主要问题[6]。

ST是严重影响患者预后的PCI术后并发症之一。ST分为：(1)早期ST(EST)，即PCI术后0-30天出现，包括急性支架内血栓(AST，PCI术后24h内)和亚急性支架内血栓(SST，PCI术后24h-30天)；(2)晚期支架内血栓(LST)，即PCI术后30天-1年；(3)极晚期支架内血栓(VLST)，即PCI术后超过一年。有多种因素可导致ST形成，包括患者的临床因素、冠脉内支架置入相关因素、药物使用情况等。一般认为AST和SST主要由支架置入的相关因素导致，LST和VLST的发生可能与支架表面内皮化延迟、晚期支架贴壁不良及患者对聚合物的过敏反应[7]等有关。临床因素包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等状态下的斑块破裂、血小板激活、体内促凝物质释放增加及高危病变，如小血管病变、分叉病变、长病变、弥漫病变、左主干病变、多支病变等[8]；糖尿病、慢性肾衰竭为DES支架内血栓的危险因素[9，10]；支架置入相关因素常见于支架贴壁不良、支架扩张不全、支架过长(>30mm)、置入多个串联支架、支架置入后残余狭窄等，其中支架贴壁不良是最常见因素；药物因素主要包括过早停用抗血小板和抗凝药物，或未能充分使用药物。过早终止抗血小板治疗容易发生血栓[11]，主要会导致LST形成。目前，有关指南[12]建议应联合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗12个月，DES血栓形成的常见原因即为提前中断了抗血小板药物治疗。停用双重抗血小板治疗可增加6-12个月时DES的ST风险[13]。

支架内再狭窄是指支架植入后通过冠脉造影(CAG)确认管腔净丢失率>50%的现象，多见于PCI术后6-9个月内[14]。在支架植入冠状动脉后，冠脉内膜会发生修复反应和增生，使支架表面覆以新生内膜，最终形成光滑的血管内膜。而这种内皮修复主要依赖损伤内皮对循环血中内皮祖细胞的吸引[15]。血管内皮损伤后，骨髓和外周血中的内皮祖细胞归巢至损伤血管内皮，主要通过两种方式进行修复，一是直接分化成内皮细胞，发挥其生物学功能，二是通过旁分泌血管生成因子，动员骨髓祖细胞和激活成熟内皮细胞，并且抑制病理性新生内膜形成。内皮祖细胞的数量和功能与高龄、高血压、高血脂等冠心病危险因素呈负相关[16]。人植入金属裸支架的修复过程, 首先是血浆纤维蛋白沉积, 与血小板、中性粒细胞等炎症细胞形成一层薄的，最后可逐渐吸收的膜状血栓，之后形成新生血管内膜;伴随着平滑肌细胞的增殖和慢性炎症细胞的减少，基质层增加，新生内膜逐渐覆盖支架[17]。DES的药物特性、剂量和分布、 聚合物的生物相容性、支架挤入坏死脂核、沉积在支架上的纤维蛋白降解机制受损等因素均有可能影响PCI术后的血管再内皮化[18]。

2 PCI术后血管再内皮化的评价方法

目前评价血管再内皮化程度采用Grade分级：Grade 0级，无新生血管内皮覆盖；Grade 1级，部分新生血管内皮覆盖，支架小梁仍突出于血管腔内；Grade 2级，完全新生血管内皮覆盖，但支架小梁仍能观察到；Grade 3级，完全新生血管内皮覆盖，支架小梁观察不到。达到Grade 2-3级为血管内皮化程度良好，可以停用抗血小板药物。

CAS与以往的CAG及血管内超声(IVUS)等检查不同。CAG只能显示血管腔狭窄程度，并不能显示管腔横截面，不能评价PCI术后血管内膜情况[19]，而CAS是通过光导纤维系统及成像系统在体外直接用肉眼观察血管内腔，优势之一是可以非常直观地观察到血管内部，将粥样硬化斑块、血栓、溃疡等进行区分，二是可以识别病变组织的颜色和形态，检查出不能被CAG检查到的影像，比如斑块的破碎、内皮脱落、薄壁血栓等。CAS、IVUS及光学相干断层显像(OCT)三者冠脉斑块和血管内皮化评价的特点比较见表1。

3 CAS的原理、结构和技术要点

1976年，Uchida医生和Olympus医生发明了第一代基于光纤的CAS。其导管直径为10F，由于过于粗大，第一次应用于人体是在冠脉移植术中。到了1977年，CAS的直径缩小至5F，并且通过经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)，第一次观察到了冠状动脉的管腔。后来，开发研制出了直径为1.6F和2.7F的CAS。

表1 IVSU、OCT、CAS特点比较

注：+++，敏感度>90%；++，敏感度80%-90%；+，敏感度50%-80%；—，敏感度<50%

CAS通过光镜将得到的图像经光纤维介导到显示器,通过显示屏进行观察。在CAS导管前端1cm处有一阻断血流的球囊, 通过球囊的扩张暂时性阻断血流, 并以生理盐水置换, 以获得观察血管壁的无血流区域。在X 线透视下确认导管的位置, 并将CAS导管插入观察部位。冠状动脉CAS采用的是纤维镜，原理上与消化道和支气管的纤维镜一样，包括冠状动脉内CAS导管(纤维镜)和图像显示系统。纤维镜示意图如图1。光源为LED，具有小型化、静音化、节能化的特点，亮度高，使用寿命长。内置电池电压范围100-240V，可在全世界范围内应用。

4 应用CAS评价PCI术后再内皮化

CAS在临床上主要用于：(1)观测慢血流现象。如果PCI术后通过CAS可见到血管内斑块破裂，血管内膜黄色程度加深以及大量血栓形成，提示患者可能出现冠脉慢血流现象，应该加装远端保护装置，或进行血栓抽吸。(2)判断斑块的稳定性。(3)评价PCI术后血管再内皮化。DES新生内膜覆盖延迟。DES第一代及第二代支架的内膜增生情况不一致，不同种类DES的新生内膜覆盖程度也不一致，CAS不仅可以准确评价新生内膜覆盖的程度，同时也可以准确判断血栓的有无；还可对对置入DES后一年的患者是否需要继续服用双重抗血小板药物进行指导。(4)评价冠脉内血栓，尤其对表面光滑、非突出性血栓的检出率更高(OCT检测不到)。(5)观察冠脉痉挛。

但CAS对血管壁内层有关距离、面积等的定量评价比较困难；受到血管弯曲度的影响，有时得不到血管全周影像，血流阻断型病变，不能观察到左主干的变化。应用冠脉CAS可能引起的并发症与心导管术相似，如对血管的机械性损伤, 包括血管内膜的撕裂、静脉瓣膜损伤和血管壁穿孔；局部感染和全身败血症；心律失常(以室性早搏居多)；出血；血栓和栓塞；以及由于向血管腔内注入过多置换液体引起的心力衰竭。但只要遵循规范操作,出现上述并发症的机会并不多。

本院已于2013年底引进CAS技术，并将其应用于评价冠脉支架术后患者血管内皮化情况，现已为5例患者进行了PCI术后血管内皮化程度分级评价，用于指导抗血小板药物治疗。举例如下。

患者因胸闷、胸痛两月余于2013-11-04就诊，CAG提示右冠状动脉近段90%狭窄，于右冠状动脉近段置入DES(3.5mm×36mm)一枚，术后规律应用阿司匹林及氯吡格雷。术后一年复查CAG，并行CAS检查。CAS示右冠状动脉近段支架内无再狭窄，但支架近段内膜覆盖不完全(Grade 2级)，支架远段无内膜覆盖(Grade 0级)，如图2。临床据此延长患者服用抗血小板药物时间。

[本文图1、图2见封3]

5 结语

DES并发症与冠脉支架植入术后血管再内皮化程度密切相关。CAS可以非常直观地观察到血管内部硬化斑块、血栓、溃疡等，并且可以识别病变组织的颜色和形态，发现不能被CAG发现的影像，并在其引导下进行最小危险性的冠脉介入治疗，对PCI术后血管内皮化程度的判断更加准确，更有利于指导抗血小板药物的使用，既避免过量使用因抗血小板药物引起出血，也可避免抗血小板治疗不足导致支架内再狭窄或支架内血栓形成等不良后果，是一种有实用前景的临床技术。

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本文第一作者简介：

查 理(1988-)，女，汉族，硕士研究生，研究方向为冠心病与高血压的治疗

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黑龙江省留学归国科学基金项目(LC2011C10)

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本文2014-12-25收到，2015-02-06修回

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1005-1740(2015)02-0027-03