不同剂量地佐辛预防扁桃体切除术全身麻醉苏醒期躁动的效果比较

卢增停，何绮桃，杨纲华，曾丽蓉，林霭婷

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术，手术时间短，应激反应强，通常采用瑞芬太尼、丙泊酚等半衰期短、起效迅速、代谢快、可控性好的药物，但术后疼痛明显，易引发苏醒期躁动，影响术后恢复。地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体具有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物［1］，具有镇痛强、起效快、持续时间长、对呼吸抑制作用弱、恶心呕吐少等特点。文献报道地佐辛可有效地预防全身麻醉（以下简称全麻）苏醒期兴奋躁动的发生［2-4］，笔者拟探讨不同剂量的地佐辛对扁桃体切除术全麻苏醒期躁动的预防效果，以寻求合适的剂量，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，患者或其家属均签署了知情同意书。选择拟在全麻下行扁桃体切除术患者100例，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级，男56例，女44例，年龄17～52岁，平均（33.5±6.2）岁，42～85kg，平均体质量（58.6±8.5）kg，术前肝肾功能、血常规、凝血功能均正常，心电图及胸部X 线片无异常。无严重心肺肝肾疾病、长期应用阿片类药物史、神经系统疾病及癫痫病史，无药物过敏史、恶心呕吐史。采用随机数字表法将其平均分为4组，每组25例：地佐辛1组（D1组）、地佐辛2组（D2组）、地佐辛3组（D3组）和对照组（NS组）。4组一般资料各指标及麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 4组患者一般资料各指标及麻醉 时间的比较（±s，n＝25）

表1 4组患者一般资料各指标及麻醉 时间的比较（±s，n＝25）

组别 性别（男／女）年龄（岁）体质量（kg）身高（cm）麻醉时间（min）D1组 14／11 33.6±6.2 58.8±8.3 163.8±8.8 85.2±10.2 D2组 15／10 32.8±6.1 60.1±8.2 164.5±9.1 83.8±11.3 D3组 13／12 33.4±6.8 57.5±8.9 163.5±8.6 84.8±10.8 NS组 14／11 33.7±6.0 58.5±8.7 165.1±8.7 84.6±11.4

1.2 方法 术前禁食12h，禁饮8h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手术室后开放外周静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液8 mL·kg-1·h-1，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和麻醉趋势指数（narcotrend index，NI）。静脉注射丙泊酚2mg／kg、阿曲库铵0.6mg／kg和瑞芬太尼2μg／kg麻醉诱导，气管内插管后行机械通气，吸入纯氧，氧流量2L／min，VT 8～10 mL／kg，通气频率12～15 次／分钟，维持PETCO235～45mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度4μg／L，静脉输注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，维持Narcotrend 分级（NTS）D2-E1，NI 46～20。间断静脉注射阿曲库铵0.2 mg／kg，手术结束前30 min停止使用肌松药。D1组、D2组、D3组和NS组分别在手术结束前20min静脉注射地佐辛（加罗宁，扬子江药业生产，批号：11081121）0.05mg／kg、0.1mg／kg、0.2mg／kg和生理盐水10mL。所有患者均于手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。术毕常规静脉注射新斯的明0.02 mg／kg 和阿托品0.01mg／kg拮抗残余肌松。清醒后拔除气管导管，拔除气管导管的指征：患者呼之睁眼，按指令动作，吞咽反射恢复，自主呼吸恢复，呼吸空气5min时SpO2＞95%。

1.3 观察指标 记录苏醒时间、拔除气管导管时间、拔除气管导管后5min的躁动（RS）评分和疼痛视觉模拟（VAS）评分，记录拔除气管导管后呼吸抑制（SpO2≤90%）、恶心呕吐和嗜睡的发生 情况。RS评分标准：1分，睡眠；2分，清醒、安静；3分，激惹、哭闹；4分，无法安慰、不能停止的哭闹；5分，严重躁动、定向障碍。VAS评分标准：0为无痛，＜3为良好，3～5为基本满意，＞5差，10为不能忍受的剧痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验（校正公式及Fisher′s Exact Test），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组苏醒时间和拔除气管导管时间比较 与D1、D2、NS组比较，D3组苏醒时间和拔除气管导管时间延长（P＜0.01），D1、D2、NS组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 4组患者苏醒时间和拔除气管 导管时间的比较（±s，min）

表2 4组患者苏醒时间和拔除气管 导管时间的比较（±s，min）

a：P＜0.01，与D1、D2、NS组比较。

组别 n 苏醒时间 拔除气管导管时间D1组25 7.0±3.3 8.3±3.3 D2组 25 7.1±3.2 8.6±2.8 D3组 25 10.2±3.1a 12.1±3.2a NS组25 6.8±3.3 8.1±2.8

表3 4组患者拔除气管导管后5min RS评分 和VAS评分的比较（±s，分）

表3 4组患者拔除气管导管后5min RS评分 和VAS评分的比较（±s，分）

a：P＜0.01，与D1、NS组比较。

组别 n RS评分 VAS 评分D1组25 2.8±0.5 5.5±1.6 D2组 25 1.9±0.3a 2.2±1.2a D3组 25 1.7±0.4a 1.8±1.3a NS组25 3.1±0.6 6.3±1.5

2.2 各组拔除气管导管后5min RS评分和VAS评分比较 与D1、NS组比较，D2组和D3组拔除气管导管后5min的RS及VAS评分降低（P＜0.01），D1组和NS组、D2组和D3组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 各组麻醉恢复期不良反应发生率比较 与D1、D2、NS组比较，D3组呼吸抑制、嗜睡发生率明显升高（P＜0.05），而D1、D2和NS组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），各组恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 4组患者麻醉恢复期不良反应发生率的比较［n（%）］

3 讨 论

气管插管全麻患者在苏醒期发生躁动的原因很多，其中的主要原因是疼痛，其次是体内各种导管如导尿管、气管导管、引流管等的刺激，还有麻醉药的残余作用等，其机制尚未明了。扁桃体切除术手术范围不大，但部位特殊，咽喉部神经末梢丰富，患者术后常疼痛难忍，引发苏醒期躁动，另外术后术野渗血可致误吸危险，麻醉管理上要求患者完全清醒后拔除气管导管。瑞芬太尼作为超短效阿片类镇痛药广泛应用于临床麻醉，瑞芬太尼复合丙泊酚持续静脉输注进行全麻，起效迅速，麻醉平稳，其作用消失快，术后患者可快速苏醒。因此，耳鼻喉科手术时间短的常见手术如扁桃体切除术等通常采用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻。

研究表明，瑞芬太尼复合麻醉后，镇痛效应会迅速消失，导致明显的术后疼痛，大剂量或长时间输注可能会引起痛阈降低和痛觉过敏，导致患者苏醒期出现BP升高、HR 增快，严重者可能发生危及生命的心脑血管意外［5］。因此，苏醒期镇痛效应有效的衔接以降低苏醒期躁动的发生这一问题引起普遍关注。目前临床应用较为广泛的是，手术结束前追加麻醉镇痛药［5-6］，但容易造成苏醒延迟，迟发性呼吸抑制，不能达到顺利苏醒的目的。有研究表明，芬太尼可有效地减轻瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏，但是可能会导致患者术后苏醒延迟、恶心呕吐和呼吸抑制的发生［7-8］。

地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体具有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。地佐辛是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，其镇痛作用比吗啡、可待因镇痛性更强［9］，静脉注射15 min起效，治疗时一般无明显的呼吸抑制作用［10-11］。有研究结果显示，地佐辛静脉应用，患者恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制及锥体外系症状等不良反应的发生率明显低于芬太尼［12］。

本研究结果表明，手术结束前20min静脉注射地佐辛0.2 mg／kg，可使患者苏醒时间和拔除气管导管时间延迟，拔管后呼吸抑制和拔管后嗜睡发生率增加，而给予0.1mg／kg的地佐辛拔管后5 min 的RS 及VAS 评分与静脉注射地佐辛0.2 mg／kg相当，镇痛效果好，患者躁动少，而苏醒时间、拔除气管导管时间、拔管后呼吸抑制和拔管后嗜睡发生率与对照组比较差异无统计学意义，与文献报道地佐辛0.1mg／kg静脉注射可有效预防全麻苏醒期躁动，无明显不良反应相一致［13-15］。此外，静脉注射0.05 mg／kg 的地佐辛拔管后5 min 的RS 及VAS评分与对照组并无明显差异，提示该剂量镇痛不足，未能有效地预防患者苏醒期躁动。

综上所述，手术结束前20min静脉注射地佐辛0.1mg／kg可有效地预防扁桃体切除术瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉患者苏醒期躁动，呼吸抑制作用小，可提高全麻术后的苏醒质量，更为安全。

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