不同麻醉方案对颅内动脉瘤介入手术患者氧化应激反应的影响＊

郑德利，孟 莉，周长浩，张 泽△

（河北医科大学第一医院：1.麻醉科；2.神经内科，石家庄050031）

氧化应激（oxidative stress）是指机体内过量的活性氧与内源性清除活性氧的氧化与抗氧化作用失衡，强的氧化作用会引发中性粒细胞炎性浸润，增加蛋白酶分泌，从而产生大量的氧化中间产物。已有研究发现氧化应激是导致围术期脑组织损伤的重要因素之一［1-2］。目前，治疗颅内动脉瘤由外科手术逐渐转向介入手术治疗，介入治疗有操作简便、定位准确、并发症少、创伤小与治愈率高等优点［3］，尤其是并发症多、病情重的患者较适用介入治疗。但治疗颅内动脉瘤造影检查次数多，且手术需要在造影室进行，由此对围术期麻醉提高了要求，若麻醉操作不当则后果严重［4-5］。颅内动脉瘤一般采用的是全身麻醉，要求麻醉诱导保持稳定，大多数的麻醉药物能使循环的波动小、易控制麻醉的深度。使用较多的麻醉药物之一是异丙酚，其对呼吸抑制小，但有误吸的风险，新近研究发现七氟烷比异丙酚具有苏醒快的优点［6］。尽管麻醉药物有一定的保护脑的作用，但异丙酚与七氟烷在抑制氧化应激以保护神经的作用研究较少。本研究通过检测脑细胞抗氧化应激的状况，比较异丙酚与七氟烷两种不同的麻醉药物对行介入治疗的颅内动脉瘤患者氧化应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样方法选取本院2011年12月至2013年12月行介入治疗的颅内动脉瘤患者120 例。其中男68例，女52例，年龄39～68岁，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅲ级。纳入标准：符合术前经数字减影血管造影（DSA）或磁共振（MRI）确诊的颅内动脉瘤，并适合行介入治疗。排除术前检查合并心、肺功能不全者。将患者分为两组：（1）异丙酚组（60例）：给予异丙酚麻醉维持；（2）七氟烷组（60例）：给予七氟烷麻醉维持。经医院伦理委员会批准及患者与家属知情同意后，完成本研究。两组患者在年龄、性别、体质量、高血压史、ASA 分级、病变部位、术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）等方面无统计学差异，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前评估，测量所有患者的GCS。给予所有患者静吸复合全身麻醉。术前常规肌肉注射苯巴比妥钠（0.1g）和阿托品（0.5mg）。入室后监测患者的心率、心电图、血压、脑电双频谱指数、鼻咽温、动脉氧分压以及呼气末二氧化碳。麻醉诱导用药情况：静脉注射异丙酚1.0～2.0mg／kg、维库溴铵0.1mg／kg、咪达唑仑0.06～0.1mg／kg、芬太尼2～4 μg／kg，气管内表面给予1%丁卡因2mL 麻醉，麻醉后行气管插管，固定后行机械通气，呼吸末二氧化碳维持在30～35 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。麻醉维持用药情况：异丙酚组靶控输注异丙酚2～4μg／mL，七氟烷组吸入七氟烷1.0～2.0 最小肺泡内浓度，两组均靶控输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，应用维库溴铵（肌松监测下使用）维持麻醉平稳。

1.2.2 记录临床指标 仔细记录麻醉前、中、后患者心率和平均动脉压。于麻醉前（T0）、术后6h（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）共5个时间段，抽取患者的静脉血5mL 后分离血清，经硫代巴比妥法对过氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、过氧化氢酶（catalase，CAT）和谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）进行检测。同时，术后3 个月测量患者的格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析。计量数据用±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验，计数资料用百分比表示，组间采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中心率与平均动脉压分析 术中心率：异丙酚组（87.6±12.7）次／分钟，七氟烷组（88.2±12.4）次／分钟，两组比较差异无统计学意义（t＝0.262，P＝0.794）。术中平均动脉压：异丙酚组（77.1±30.6）次／分钟，七氟烷组（75.5±28.3）次／分钟，两组比较差异无统计学意义（t＝0.297，P＝0.767）。

2.2 两组患者血清SOD、CAT 和GSH-Px活性分析 两组患者在T2和T3时间段时SOD、CAT 和GSH-Px活性均显著低于术前（P＜0.05），与异丙酚组相比，七氟烷组的SOD 活性在T1～T4均较低（P＜0.05），CAT 活性在T1、T2时间段上较低（P＜0.05），GSH-Px活性在T1～T3均低于异丙酚组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时间血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比较（±s）

表2 两组患者不同时间血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比较（±s）

氧化应激指标 异丙酚组（n＝60） 七氟烷组（n＝60）SOD（U／mL） T0 107.2±15.6 106.9±14.8 T1 88.6±13.4a 77.4±12.1ab T2 74.8±11.4a 68.1±10.2ab T3 85.2±10.2a 71.6±12.1ab T4 92.7±12.4a 85.1±10.4ab CAT（U／mL） T0 80.41±11.43 81.64±11.86 T1 77.47±10.35 69.28±9.81ab T2 67.89±8.62a 55.43±7.94ab T3 71.41±9.17a 69.32±6.75a T4 79.04±10.03 78.24±10.85 GSH-Px（U）

续表2 两组患者不同时间血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比较（±s）

续表2 两组患者不同时间血清SOD、CAT 和GSH-Px活性比较（±s）

a：P＜0.05，与T0 比较；b：P＜0.05，与异丙酚组比较。

氧化应激指标 异丙酚组（n＝60） 七氟烷组（n＝60） T0193.7±17.6 196.1±18.2 T1 160.8±16.4b 145.7±16.8ab T2 142.3±15.4b 130.1±16.1ab T3 152.9±13.8b 142.7±13.8ab T4 177.4±17.1 172.4±18.4 b

2.3 两组患者的预后情况 术后3个月两组患者的GOS 评估结果差异无统计学意义（Z＝0.502，P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者预后情况［n（%）］

3 讨 论

颅内动脉瘤破裂时其病死率升高至45%，处理不及时的话动脉瘤会再发破裂，大约半数的患者死亡［7］。目前，临床上治疗主张0～3d开始介入治疗。介入治疗的手术时间约在2～3h以上，手术期间需要患者长时间的制动，需要在患者配合下才能操作得更精细，但是多数颅内动脉瘤的病情突发、进展快，易造成患者精神紧张，因此该病对手术的要求高，稍有不慎则可诱发再次出血的危险，一般介入治疗时多采用全身麻醉。据此，本研究采用全身麻醉进行介入手术。

颅内动脉瘤的介入治疗对麻醉的要求较高，要求术中患者的循环、呼吸稳定，镇静镇痛作用时间久。这就要求所使用的麻醉药物具有平稳诱导、起效快、颅内压正常、术后苏醒快等特点。全身静脉麻醉与采用机械通气，对动脉瘤介入手术更安全［8］。异丙酚药物具有抑制脑代谢率、减少脑血流量、收缩脑血管、降低颅内压的作用，是介入手术中常用的麻醉药物［9］。但新近研究发现，七氟烷药物与异丙酚比较，具有苏醒快的优点［6］。七氟烷是一种含氟的吸入式麻醉药物，具有对心血管系统影响较小，诱导时间短等优点。本研究使用异丙酚、七氟烷作为麻醉药物进行临床指标，这两种药物的使用剂量均在临床常用剂量内。研究结果显示麻醉前后异丙酚组与七氟烷组的患者在各个时间段上的心率、平均动脉压差异无统计学意义（P＞0.05），这表明异丙酚与七氟烷对患者的血流动力学的影响不显著。

机体遭受到有害刺激时，机体内会产生过多的高活性分子即氧化应激，氧化与抗氧化系统失去平衡时会导致组织损伤。机体内有两类抗氧化系统：酶抗氧化系统和非酶抗氧化系统。其中酶抗氧化系统包含有SOD、CAT、GSH-Px，这3种酶抗氧化成分被认为是机体生理保护系统的组成部分［10-11］。在对大鼠的脑研究中发现，当大鼠的全脑缺血以及局灶性脑缺血时，在SOD 表达过度的情况下，海马CA1区的神经元死亡数量明显减小，比起SOD 正常范围内表达时的要减少5%左右，然而当SOD 基因敲除的大鼠发生脑缺血时，其大鼠的神经元死亡数量明显增多［12-13］。除此之外，还有研究发现，SOD 对由氧化应激所导致的血脑屏障损伤与皮质栓塞过程能够起到保护作用［14］。在对转基因小鼠的研究中发现，转基因小鼠的抗氧化酶GSH-Px表达较高时能够抗缺血再灌注损伤［15］。机体脑组织发生缺血缺氧的情况下，会产生过多的自由基，从而出现氧化应激状态，此时自由基会消耗大量的体内抗氧化酶，不利于脑组织的恢复。本研究中，结果发现两组患者术后6h时间段的SOD、CAT 与GSH-Px 的活性均明显开始下降，并于术后24h 时间段时均下降到最低值，随后开始逐渐升高，到手术后72h 两组患者的SOD、CAT 与GSH-Px 的活性仍未完全恢复至术前的水平。然而，在术后不同时间段异丙酚组患者的抗氧化酶活性有不同程度的高于七氟烷组患者的，这可能与异丙酚自身的化学结构有关，该类药物含有酚环结构，能够与氧自由基反应生成2，6-二异丙基苯氧基团，达到对氧化应激导致的级联反应的抑制作用。本研究中，异丙酚组与七氟烷组患者的预后方面无明显差异。综上所述，与七氟烷相比，异丙酚麻醉能更好地对抗颅内动脉瘤介入手术患者的氧化应激反应。

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