腹腔镜治疗直肠癌对机体的应激影响、安全性及近期效果分析

龙晓彬

江西省吉安市中心人民医院肿瘤科，江西吉安 343000

直肠癌是最为常见的消化道恶性肿瘤，在我国，其发病率占消化道肿瘤的40%以上，与遗传和环境等多因素相关，男性尤其是中年男性发病率最高[1]。本病以手术治疗为主，术后采用化放疗结合生物治疗等综合处理，患者5年生存率＞50%[2]。

随着腹腔镜技术的迅速发展以及临床医生操作技能的日趋熟练，许多手术均能在微创条件下完成，但腹腔镜手术历时长、术后存在胃排空障碍等，尤其是针对恶性肿瘤进行的根治性手术，术中清理淋巴结效果不及开放手术，且存在术中播散种植风险，这使得微创手术受到争议[3]。本研究通过比较腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌对机体的应激影响以及安全性和近期疗效，探讨腹腔镜治疗直肠癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年5月本院收治的80例直肠癌患者作为研究对象，所有患者均经术后病理组织学检查确诊。按照随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各40例。观察组中，男26例，女14例；年龄40～60 岁，平均（51.3±2.6）岁；肿瘤位置：距离直肠＞8 cm 者19例，＜8 cm 者21例；Dukes 分级：C 级及以上者15例。对照组中，男25例，女15例；年龄40～60 岁，平均（51.5±2.5）岁；肿瘤位置：距离直肠＞8 cm 者17例，＜8 cm 者23例；Dukes 分级：C 级及以上者14例。两组的性别、年龄、肿瘤位置及Dukes 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入组前均签署手术和麻醉同意书，并告知本研究入组方法，取得本院伦理委员会批准。所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术。

观察组实施腹腔镜手术，开放静脉通道，麻醉平稳后，将患者置于仰卧位，选择脐孔进行穿刺建立二氧化碳人工气腹，压力控制在12～14 mmHg 之间，之后置入腹腔镜镜头，对腹腔整体情况进行全局观察，根据病灶部位及大小，分别选择腹直线旁和麦氏点等部位行切口置入操作鞘卡。术中采用超声刀由直肠根部对膜下动脉与静脉进行离断，之后对直肠系膜的脏层与壁层进行钝性分离，对于病灶距离肛门超过8 cm 者，远端切除瘤体4～5 cm；对于肿瘤距离肛门4～8 cm者，切除瘤体远端2～3 cm。之后使用切割吻合器在距离肿瘤下端3 cm 以上距离离断肠管，近端则选择乙状结肠距离肿瘤8～10 cm 处对肠管进行离断，取出标本送检，吻合器吻合远端肠管，采用大量灭菌蒸馏水对腹盆腔进行冲洗，之后缝合伤口。

对照组给予常规开放手术，选择下腹部腹直线正中切口进腹，结扎肠系膜，充分暴露肿瘤病灶，对肿瘤进行切除，彻底清理淋巴结，止血缝合后放置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

比较两组的术后恢复情况，如排气时间、下床活动时间及术后住院时间，术后24 h C-反应蛋白、白细胞及白细胞介素-6 水平等应激指标变化情况；统计两组围术期发生的并发症；对所有患者随访2年，统计两组2年生存率并绘制生存曲线。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，生存曲线使用Kaplan-Meier 方法进行绘制，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排气时间、下床活动时间及术后住院时间的比较

观察组的排气时间、下床活动时间及术后住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组排气时间、下床活动时间及术后住院时间的比较（d，±s）

表1 两组排气时间、下床活动时间及术后住院时间的比较（d，±s）

2.2 两组术后24 h 机体应激指标变化情况的比较

观察组术后24 h 的C-反应蛋白、白细胞及白细胞介素-6 水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后24 h 机体应激指标变化情况的比较（±s）

表2 两组术后24 h 机体应激指标变化情况的比较（±s）

2.3 两组术后并发症发生率的比较

观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=14.587，P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

2.4 两组2年生存率的比较

观察组1年生存36例（90.0%），2年生存28例（70.0%）；对照组1年生存30例（75.0%），2年生存21例（52.5%）（图1）。

图1 两组的2年生存曲线图

3 讨论

临床上，直肠癌是指齿状线以下到乙状结肠交界处的恶性肿瘤。本病通过直肠指检可有超过80%的患者被发现，最后经由肠镜检查及病理组织活检确诊[4]。近年来，腹腔镜下直肠癌手术越来越受到患者与医师的青睐，其具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但亦有部分学者认为，腹腔镜下手术尤其是在操作者不熟练情况下[5]，对肿瘤周围淋巴结的清理效果并不理想，术中无法进行有效的无瘤操作，容易出现吻合口漏等并发症，这影响了腹腔镜手术的推广应用[6]。本研究针对部分学者对于腹腔镜直肠癌手术的疑问，重点观察术后恢复情况以及对患者的应激刺激，并随访2年统计生存率，明确腹腔镜手术治疗直肠癌的效果。

本研究结果显示，观察组的术后肛门排气时间、下床活动时间及术后住院时间显著短于对照组。观察组使用的腹腔镜手术属于微创手术，其术中视野开阔清晰，利于对微小病灶的观察；于腹腔内操作，减少了开腹手术腹内脏器在空气中的暴露时间；术中对腹、盆腔内脏器干扰小[7]，减少了术后发生肠粘连和肠梗阻的危险因素；手术创伤小，术中出血少，更利于患者术后恢复[8]。手术对机体最直接和最严重的干扰是导致机体应激反应增强，出现体内激素及炎症细胞因子水平异常[9]。针对机体应激反应方面，观察组术后24 h的C-反应蛋白、白细胞及白细胞介素-6 水平显著低于对照组，提示腹腔镜手术对患者创伤小、刺激更小、术后恢复快，能够减轻应激反应对患者的影响，减少和避免术后炎症反应综合征的发生[10-11]。在术后并发症方面，本研究主要针对吻合口漏、切口感染、肠梗阻、深静脉血栓等常见并发症进行分析，结果显示，观察组的术后并发症发生率显著低于对照组。本研究并未发生术后吻合口瘘比率增加情况，可能与切割吻合器及闭合器的使用有关，避免了以往腔镜下缝合操作[12]。此外，腹腔镜手术为微创切口，术后患者出现切口感染的比例显著降低，术后恢复快，能够早期下床，故其发生深静脉血栓的比例显著降低。对所有患者随访两年，结果显示，观察组的2年生存率为70.0%，显著高于对照组的52.5%，这可能与患者腹腔镜手术下的放大效应提高了对微小病灶的观察有关，虽未对淋巴结行根治性清理，但减少了对肠管等腹内脏器的刺激，术后发生肠梗阻和肠粘连概率显著降低[13]，故减少了因粘连性肠梗阻而需再次手术危及患者生命情况的发生[14]。观察组2年生存率高于对照组是否与术后复发与转移有关，尚需进一步观察。

综上所述，腹腔镜下直肠癌手术创伤小，术后恢复快，对患者应激刺激小，并发症少，术后生存率高，值得临床推广应用。

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