颅内血肿钻孔引流术后早期应用补阳还五汤治疗高血压脑出血的效果观察

景志军 杨建青 刘亚宁 李永利 杨维艳 周瑞涛 毕艳平

河北省任丘市人民医院，河北任丘 062550

高血压脑出血是临床常见的脑血管意外性疾病之一，我国每年每10 万人中有12～15 人发病[1]，其发病急，病情进展迅速，致死率及致残率高，严重影响患者的生活质量，给患者、患者家庭及社会带来严重的心理及经济负担。目前，高血压脑出血尚无行之有效的治疗方法[2]。本研究选取本院行颅内血肿钻孔引流术治疗高血压脑出血的患者作为研究对象，术后早期给予补阳还五汤鼻饲或口服，取得了较好的效果。

1 资料与方法：

1.1 一般资料

选取本院2013 年3 月～2015 年2 月收治的150例高血压脑出血患者作为研究对象，所选患者均为单侧基底节区或丘脑出血，具有手术指征[1]，并行颅内血肿钻孔引流术，合并破入脑室者同时行脑室外引流术。将入选患者随机分为治疗组和对照组，各75 例。治疗组中，男性45 例，女性30 例；平均年龄62.03 岁；其中丘脑出血22 例，基底节区出血53 例，出血合并破入脑室者12 例；出血量30～50 ml 者53 例，50～70 ml者19 例，＞70 ml 者3 例；昏迷58 例，偏瘫69 例；具有头痛、呕吐、失语者分别为69、73、63 例。对照组中，男性43 例，女性32 例；平均年龄61.69 岁；其中丘脑出血24 例，基底节区出血51 例，出血合并破入脑室者14 例；出血量30～50 ml 者51 例，50～70 ml 者21 例，＞70 ml 者3 例；昏迷56 例，偏瘫68 例；具有头痛、呕吐、失语者分别为71、71、59 例。两组的性别、年龄组成、出血部位和出血量以及临床症状体征等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例入选标准

所有患者均符合中华神经外科学会制订的高血压脑出血诊断标准[3]，入院后经头颅CT 证实；所有患者均具有脑出血手术指征[1]，排除手术禁忌证后行颅内血肿钻孔引流术，同时签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入院后均行血常规、生化及凝血功能、心电图等相关检查，排除手术禁忌证后行颅内血肿钻孔引流术，依据CT 影像定位穿刺点，钻颅后置入硅胶引流管，缓慢抽取血肿总量的1/3～1/2，然后保留引流管接密闭引流袋。术后当日或次日起给予尿激酶10 000～20 000 U 通过引流管向血肿腔注入，然后夹闭引流管保留2 h 后开放引流，每日操作1～2 次，治疗3～5 d 后复查CT，依据患者病情及CT 表现拔除引流管。合并出血破入脑室者同时行脑室外引流术，对于头颅CT 显示第三、四脑室铸型的患者，亦同时给予尿激酶10 000～20 000 U 通过脑室外引流管向脑室内注入，同时夹闭引流管保留2 h 后开放引流，每日操作1～2 次。术后复查头颅CT 显示脑室内积血减少或第三、四脑室通畅后拔除脑室外引流管。术后患者均给予重症监护、常规吸氧、保持呼吸道通畅（必要时气管切开），依据颅内压升高情况给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，躁动不安者给予镇静药物，呕吐者给予昂丹司琼，并予以营养支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，收缩压严格控制在160 mmHg 以下。此外，应用抗生素及抑酸药预防感染及应激性溃疡出血，高热患者给予冰毯辅助物理降温，加强护理预防压疮及肺部感染的发生。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上于术后2～3 d给予补阳还五汤[4]随证加减口服或鼻饲治疗。基本方：黄芪100 g、当归15 g、赤芍15 g、地龙15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g，半身不遂者加用蜈蚣10 g、牛膝15 g，言语不利者加用石菖蒲15 g、远志10 g，小便失禁者加用桑螵蛸10 g、五味子10 g，血压高者加用天麻10 g、钩藤10 g。每剂水煎2 次，共取汤200 ml，分2～5 次口服或鼻饲，1 剂/d，连续服用2 周为1 个疗程，3～5 d 后继续服用1 个疗程。6 个月后随访治疗效果。

1.4 临床疗效标准

参照1995 年全国第四届脑血管病学术会议的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[5]，基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，症状基本消失，肢体运动功能障碍完全恢复或基本恢复，能徒步行走，生活能自理，肢体功能恢复到Ⅳ级以上；显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，主要症状明显好转，肢体运动明显改善，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高Ⅱ级以上；进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%，肢体活动及其他症状有所改善，患肢肌力提高Ⅰ级以上，或失语明显好转；无效：用药前后症状无明显变化，恶化甚至死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0 统计血软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后6 个月随访观察两组的恢复情况，两组中各有2 例因出现并发症等原因死亡。

2.1 两组意识状态恢复情况的比较

治疗组的意识清楚者所占比例显著高于对照组，意识恢复时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组意识状态恢复情况的比较[n（%）]

2.2 两组患侧肢体肌力恢复情况的比较

治疗组的肢体肌力恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患侧肢体肌力恢复情况的比较[n（%）]

2.3 两组语言功能恢复情况的比较

治疗组的语言清晰者所占比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组语言功能恢复情况的比较[n（%）]

2.4 两组痊愈率、愈显率及总有效率的比较

治疗组的痊愈率、愈显率及总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）.

表4 两组痊愈率、愈显率及总有效率的比较（n）

3 讨论

脑出血引发的病理生理改变包括以下两点：①血肿直接压迫引起周围脑组织缺血和水肿，从而引发相应部位神经功能丧失；②尚有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱如酸中毒、血管活性物质如5-羟色胺等及血红蛋白分解释放的铁离子和血黄素等引起血管痉挛、血管通透性增加、血-脑脊液屏障破坏，从而加重脑水肿[6]，脑水肿后再进一步压迫周围脑组织，同时患者颅内压升高引起脑血流量减少，脑灌注压下降，进一步加重脑组织缺血、缺氧[7]，形成恶性循环，因此，本病治疗的关键在于消除血肿与脑水肿，降低颅内压。本研究采用的颅内血肿钻孔引流术，能快速清除颅内血肿，及时减轻血肿对周围脑组织的压迫。

脑出血属于中医“中风”范畴，临床多表现为突然昏倒、不省人事，或躁扰不宁、半身不遂、口眼歪斜、言语不清等，其病机为正气方虚、脉络瘀阻、筋脉肌肉失养。本研究在此基础上加用补阳还五汤治疗，取得了良好效果。补阳还五汤具有多种变通的治疗方法，因此被越来越多地应用于临床[8]，为治疗中风之名方。方中黄芪补气升阳、益卫固表、益气补虚，大量应用以益气补虚，使气旺而血行、祛瘀而不伤正，为主药；当归补血活血，川芎活血行气，祛瘀止痛，两为臣药；赤芍、桃仁、红花、地龙活血通络、祛瘀止痛，为佐药；党参、白术补中、健脾、益气，辅助黄芪补气，为使药；诸药合用，共行补气活血、祛瘀通络之功。本方配伍扶正不留瘀，活血不伤正，能有效改善血液循环，促进神经功能恢复。

瘀血阻滞是脑出血急性期的基本病机[9]。脑出血患者血液流变多具有黏、浓、凝、聚的特点，急性期应用活血化瘀类中药，可扩张微循环，增加血流量，进而有利于脑内血肿的吸收[10]。补阳还五汤能促进损伤区血管新生，改善血运，缩短血肿吸收时间[11]，从而增加脑血流量，改善大脑缺血、缺氧，减轻脑缺血引起的脑水肿及组织损伤[12]。研究显示，脑出血后周围脑组织出现水肿是导致患者致死、致残的主要原因之一[13]。通过对大鼠脑出血后脑水肿的对比试验研究现实，补阳还五汤具有减轻脑出血引起的脑水肿以及减少继发性炎性损害的作用[14]，同时还能提高新生神经细胞数量，促进神经功能的恢复[15]，因此，高血压脑出血通过手术并配合补阳还五汤，可迅速有效地清除血肿，减少血肿对脑组织的压迫，并能有效减轻脑水肿，改善脑供血及微循环，进而改善大脑缺氧，打破因缺氧而进一步加重脑水肿的恶性循环，使患者脑组织及功能损伤减小到最低程度，明显提高治愈率及生活质量。

[1]中华医学会.临床诊疗指南神经外科学分册（2012 版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：152-154.

[2]张苏明，唐洲平.脑出血临床研究评价[J].中华神经科杂志，2003，36（4）：241-243.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

[4]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：36.

[5]第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[6]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2006：28-29.

[7]陈平，文传志，蒋铭，等.颅内血肿微创清除术配合中医药分期治疗高血压性脑出血60 例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（2）：112-114.

[8]崔新富.补阳还五汤临床治疗脑血管疾病应用观察[J].中医临床研究，2012，4（7）：54-55.

[9]吕士君，焦久存，牛玉国.脑出血中医病因病机之古今[J].辽宁中医杂志，2007，34（11）：1541-1542.

[10]屈静，丁元庆.近10 年经方治疗中风的应用概况[J].辽宁中医学院学报，2005，7（6）：576-577.

[11]虢灿杰，唐涛，罗杰坤，等.益气活血法对脑出血大鼠脑组织促学管生成素-1 及其受体表达的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2007，14（3）：138-141.

[12]徐瑶，杨解人，卞国武.补阳还五汤对大鼠脑缺血损伤的保护作用[J].现代中西医结合杂志，2000，9（11）：983-985.

[13]Bonita R，Mendis S，Truelsen T，et al.The global stroke initiative[J].Lancet Neurol，2004，3（7）：391-393.

[14]孙皓，郭富强，王多姿，等.补阳还五汤化裁对大鼠脑出血后脑水肿的影响[J].中国医药导报，2013，10（12）：22-23.

[15]刘柏炎，赖鼎元，谢勇，等.补阳还五汤对脑缺血大鼠经侧脑室移植神经干细胞存活和分化的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2009，16（1）：22-25.