大剂量生地凉血汤对脓疱型血热证银屑病疗效观察及对血清肿瘤坏死因子-α 的影响

叶静静，陈宁刚

（浙江省宁波市中医院，宁波 315010）

脓疱型银屑病是一种少见而严重的皮肤病，病死率高[1]。大多数患者发病急骤，数周甚至数日内皮疹以泛发性的全身无菌性脓疱为主，常伴高热，关节肿痛，全身不适等症状，但其确切的发病机制尚不明确。其病理上的主要表现为炎症细胞的浸润及真皮微血管的增生，在这过程中肿瘤坏死因子（TNF-α）等发挥着重要作用[2]。这种进展期脓疱型银屑病辨证多属于银屑病血热证[3]，中医以清热凉血为治则，其经方犀角地黄汤广被诸多中医名家所采用，我科在临床中采用大剂量生地凉血汤（即犀角地黄汤中加入大剂量生地加减）对其皮损的改善起效尤为迅速，并观察比较血清炎症因子TNF-α 的前后变化，以探求传统中药治疗脓疱型血热证银屑病的现代机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 60 例均为我科就诊确诊的门诊脓疱型银屑病患者，中医辨证属于血热证。随机分成2 组，治疗组30 例，其中男16 例，女14 例；年龄22～71 岁，平均（43.1±16.5）岁；病程1 周～30 年，平均（10．7±4．1）年。其中初发9 例，复发21 例，本次病程5～10 d，伴发热者5 例。对照组30 例，其中男18例，女12 例，年龄24～75 岁，平均（45．7±15．2）岁；病程1 周～30 年，平均（11．7±4．9）年。其中初发12 例，复发18 例，本次病程3～11 d，伴发热者4 例。22 例健康对照组为我院体检及我科医护人员，无明显系统疾病及其他皮肤病，年龄20～65 岁，平均（40.5±13.5）岁。3 组年龄及性别差异均无统计学意义。

1.1.2 纳入标准 ①西医诊断标准：按照赵辨主编《临床皮肤病学》[4]诊断标准确诊的脓疱型银屑病患者。②中医诊断标准：参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中白疕的中医辨证标准。辨证为血热证。伴有心烦、口干舌燥、溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数等。

1.1.3 剔除标准 孕妇及哺乳期妇女；有严重心、肝、肾等内科疾病的患者；不信任依从性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 治疗组：给予大剂量生地凉血汤即加大剂量生地的犀角地黄汤（组成：生地80～120 g，水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮15 g），皮肤瘙痒明显者酌加凌霄花15 g，郁金30 g，土茯苓30 g，常规水煎服，1 剂/d，共500 mL，分2 次早晚饭后半小时口服。对照组：口服常规剂量的犀角地黄汤（组成中生地20～30 g），加减及服用方法同治疗组。2 组患者均外用普通激素乳膏及保湿剂，所有病例疗程均4 周。

1.2.2 临床疗效评定方法

1.2.2.1 PASI 评分 根据PASI 评分法[6]，对60 例患者治疗前后进行评分。由皮损面积评分和皮损严重程度评分组成。PASI 评分分数越高表示病情越重。每周记录1 次。以PASI 评分下降率为标准[6]进行判定，临床痊愈：PASI 评分降低≥90%，皮损全部消退，留色素沉着或色素减退斑；显效：60%≤PASI评分降低<90%，皮损大部分消退；好转：20%≤PASI 评分降低<60%，皮损部分消退；无效：PASI 评分下降<20%，皮损消退不明显，或者症状反而加重。有效率=（痊愈+显效）例数／总例数×100%。

1.2.2.2 中医症状改善判定 根据《中药新药临床研究指导原则》[3]及孙丽蕴等[7]研究，对中医症状进行评分，见表1。同时观察记录患者脓疱消退时间及体温恢复正常时间。

表1 银屑病中医证候评分表

1.2.2.3 观察不良反应 详细记录不良反应的表现、发生及转归情况，分析与药物使用的关联性。

1.2.3 实验室指标 测定治疗组与对照组治疗前、治疗结束后空腹外周血TNF-α 的水平,及健康对照组血清TNF-α 的水平。操作方法按试剂说明书进行。1.3 统计学方法 使用SPSS13.0 统计软件包进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗组和对照组及健康对照组血清TNF-α 之间均用t 检验，治疗组TNF-α 指标与治疗前后患者PASI 评分作直线相关性分析。以P<0．05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 计算治疗组治疗前后PASI 积分，治疗前PASI 评分为（13.35±6.12）分，治疗后PASI评分（5.14±2.83）分；对照组治疗前PASI 评分为（14.31±6.45）分，治疗后PASI 评分（8.87±3.21）；2 组治疗前后PASI 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；根据PASI 评分下降率计算临床疗效：治疗组痊愈11例，显效15 例，好转3 例，无效1 例，有效率86.67%；对照组痊愈5 例，显效11 例，好转9 例，无效5 例，有效率53.33%。

2.2 中医症状评分比较 使用大剂量生地凉血汤治疗4 周后，所有的中医症状改善显著，特别是瘙痒、口干、便秘的改善尤为明显，其差异均有统计学意义（P＜0.01），结果见表2。治疗组患者脓疱消退时间7～21 d，对照组脓疱消退时间10～25 d，治疗组比对照组脓疱消退更快。

表2 30 例血热证银屑病治疗前后中医症状评分比较（±s，分）

表2 30 例血热证银屑病治疗前后中医症状评分比较（±s，分）

注：与治疗前相比较△P＜0.05；与治疗前相比较▲P＜0.01。

中医症候 瘙痒 心烦 口干 便秘 尿黄治疗前 1.58±0.79 1.95±1.12 1.74±0.48 1.66±0.82 1.49±1.03治疗后 0.61±0.35▲1.32±0.84△0.53±0.17▲0.31±0.14▲0.70±0.33△

2.3 治疗前后血清TNF-α 水平比较 对照组及治疗组患者治疗前及治疗4 周后血清TNF-α 水平比较见表3，可知脓疱型血热证银屑病患者血清中TNF-α 水平较健康对照组显著升高，经治疗后水平下降明显，差异有统计学意义。

表3 2 组血清TNF-α 水平的比较 （±s，ng/L）

表3 2 组血清TNF-α 水平的比较 （±s，ng/L）

注：治疗前与健康对照组比较，△P＜0.01，治疗后与对照组比较▲P＜0.05。

组别 n 时间 TNF-α健康对照组 22 - 11.28±2.65△治疗组 30 治疗前 24.64±5.94△30 治疗4 周 13.54±2.98▲对照组 30 治疗前 23.95±5.75△30 治疗4 周 18.77±3.46△

2.4 Spearman 相关性分析 经直线相关性分析，治疗组TNF-α 与PASI 两者呈正相关（r=0.39，P＜0.05）。

2.5 不良反应 30 例中5 例出现大便溏，3～4 次/d，未有腹痛现象，均坚持服完药物。治疗过程中血常规、肝肾功能未见异常。

3 讨论

脓疱型银屑病多属银屑病的一种进展期的表现，中医学认为，本病为湿热蕴久，又感毒邪，毒热相搏，入于营血，致气血两燔，毒热炽盛，郁久成脓，发于肌肤而成。艾儒棣教授选择犀角地黄汤加减土茯苓、桑白皮等治疗血热型银屑病疗效显著[8]。诸多文献也和我们分享了应用犀角地黄汤治疗银屑病的案例及经验[9-10]。但我们在临床中发现加大生地剂量（60~120 g）对进行期皮损，尤其是红斑、脓疱的改善尤为明显迅速，除部分患者大便溏软，并无任何不良反应，许多医家临床发现重用生地治疗热痹[11]效果满意，且安全性高，现代医学研究显示，生地内含有维生素A 类物质，多种糖类及多种氨基酸，可以促进组织修复，药理研究表明生地有止血和促进造血细胞功能的作用，能减低毛细血管的通透性，抑制血管内皮炎症，这些似乎与改善银屑病病理中大量毛细血管的炎性增生有关。并且其无明确的中毒剂量。药理研究还发现生地能明显提高细胞免疫功能，对各种炎性因子的产生有明显的增强作用[12]。有人用大鼠实验研究也发现大剂量生地预处理可明显降低血清中TNF-α 的水平[13]。而TNF-α 目前正是被认可的与银屑病发生及预后有密切关系的细胞因子。

研究发现TNF-α 可以促进炎症细胞聚集、扩张微血管壁使之通透性增强，这可能促成了银屑病炎症的发生[14]。这个作用机制非常吻合银屑病的病理主要表现：角质形成细胞过度增殖，真皮毛细血管增生及炎症细胞浸润。实验研究也证实了TNF-α可以刺激细胞产生相关细胞因子，促进银屑病表皮增殖和微血管形成，产生银屑病病理特征[15]。研究表明TNF-α 与银屑病严重程度呈正相关，与疾病预后有一定关系[16]。

本研究结果表明，进展期脓疱型银屑病患者血清中TNF-α 水平明显升高，而使用大剂量生地凉血汤对所有的中医症状改善迅速明显，治疗后PASI评分明显降低，检测的TNF-α 水平明显降低，且与PASI 评分呈正相关，与其他文献报道一致[17]，说明TNF-α 可以反映病情变化，并可作为评价病情活动的指标。但是本研究中对TNF-α 变化缺乏动态观察，并且单独大剂量的生地是否会明显影响TNF-α的水平还需要进一步实验研究。

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